Фетоплацентарная трансфузия. Синдром фето-фетальной трансфузии плода: причины, признаки, лечение. Причины фето-фетального синдрома

09.01.2022

Синдром фето-фетальной трансфузии, или фето-фетальный трансфузионный синдром (СФФТ, twin-to-twin transfusion syndrome) - это крайне тяжелое осложнение в течение многоплодной беременности. Подобное осложнение случается только у монохориальных двоен или троен, то есть монояйцевых близнецов, имеющих одну общую плаценту на всех. Случается СФФТ примерно в 5-15% случаев.

Впервые подобный синдром был описан еще в 1882 году. Ни о каком лечении в то далекое время даже не мечтали. Исследователи просто констатировали у рожденных близнецов большую разницу в весе и цвете кожных покровов. Сейчас наука шагнула далеко вперед и делает успешные попытки в диагностике и лечении таких осложнений еще с 90-х годов прошлого века.

Причины синдрома фето-фетальной трансфузии

Органом, который обеспечивает жизнь ребенка в утробе, является плацента. Через сосуды плаценты организм матери обеспечивает газообмен, питание и отведение продуктов обмена у плода. У однояйцевых близнецов плацента общая с двумя отдельными пупочными канатиками. В идеальном случае одна половина плаценты обеспечивает первого близнеца, вторая- второго. К сожалению, в некоторых случаях сосуды плаценты образуют патологические соединения - анастомозы. Через эти соединения происходит сброс крови к одному из близнецов, при этом второй лишается кровоснабжения. Таким образом, причиной фето-фетального синдрома является патология сосудов пуповины.

Чем раньше начинает проявляться СФФТ, тем хуже его течение и исход. При отсутствии лечения, фето-фетальный синдром, проявившийся до 26 недели беременности, практически всегда заканчивается смертью одного или всех плодов. При начале осложнения на более поздних сроках шансы на выживание детей чуть больше.

Последствия фето-фетального трансфузионного синдрома

Исходя из особенностей течения СФФТ, один из близнецов «крадет» кровоток у брата или сестры через патологические сосудистые анастомозы. Малыш, у которого «крадут» кровоток, называется донором. Второй близнец будет носить название реципиент. Вопреки распространенному мнению, страдает не только «обделенный» донор, но и реципиент.

У близнеца-донора наблюдается :

Выраженное отставание в росте и массе тела. Лишенный питательных веществ, ребенок медленно растет и развивается.
Снижение образования или полное отсутствие мочи. Из-за снижения объема циркулирующей крови, у донора резко снижается кровоток в почках. Они не образуют мочу, поэтому у плода на УЗИ не будет видно мочевого пузыря.
Выраженное маловодие. Как известно, околоплодные воды выделяет и сам ребенок. Из-за прекращения работы почек объем амниотической жидкости падает. При критических снижениях количества вод, ребенок сдавливается стенками матки, затрудняется его движение и начинает отставать моторное развитие.
Анемия или снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Эта ситуация еще больше усиливает кислородное голодание тканей мозга и почек.

У близнеца-реципиента формируется свой набор патологических симптомов:

Сгущение крови или полицитемия. Из-за усиленного сброса крови к реципиенту объем циркулирующей крови и количество клеток у него увеличивается.
Гипертрофия сердца и артериальная гипертензия. Из-за растущего объема крови и ее повышенной вязкости сильно увеличивается нагрузка на сердце. Сердце должно работать в усиленном режиме, его стенки утолщаются, давление в сосудах растет. На фоне повышенного давления начинают страдать и почки плода. Возникает сердечная и почечная недостаточность.
Многоводие. Излишки жидкости сбрасываются в околоплодные воды. Объем амниотической жидкости растет, сдавливает плаценту, еще больше усугубляя кислородное голодание второго малыша. Излишнее давление околоплодных вод на стенки плодного пузыря может вызвать их разрыв и спровоцировать преждевременные роды .

Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

Как уже упоминалось, без лечения СФФТ практически в 100% случаев оканчивается гибелью плодов или рождением тяжелобольных детей.
Современная медицина уже несколько десятков лет различными способами пытается повлиять на течение фето-фетального синдрома.

Амниоредукция или амниодренаж. Так называется периодическое удаление околоплодных вод у близнеца-реципиента. Такой способ помогал при остром многоводии, однако частые проколы амниотической полости зачастую провоцировали преждевременные роды или кровотечение.
Септостомия или создание хода между амниотическими полостями плодов. Логика в этом действии есть: большое количество вод у одного плода компенсирует маловодие второго. Однако после септостомии невозможно отслеживать динамику состояния плодов и продукцию их амниотической жидкости.
Окклюзия пуповины. Это прекращение кровотока в пуповине одного из плодов. Естественно, такая процедура заканчивается смертью одного из плодов в интересах второго. Поэтому окклюзия пуповины делается лишь крайних случаях у тяжелобольного плода ради спасения второго.
Лазерная коагуляция патологических анастомозов. Это самый современный и надежный способ лечения СФФТ. При этом в полость матки вводят специальный ультратонкий инструмент и под контролем зрения лазером прижигают участки патологических соединений сосудов. После первых процедур выживаемость одного плода составляла около 90%, а обоих -около 70%. Последние годы для этой ювелирной микрохирургической операции стали использовать современные инструменты с минимальным диаметром. Это позволило свести к минимуму риск осложнений. Выживаемость одного плода теперь стремится к 100%, а обоих - к 90%. Такие операции уже давно с успехом проводят в Германии, Израиле, Японии, Австрии, Франции. Не так давно стали делать попытки такой эмбриональной микрохирургии и в странах СНГ.

Можно ли избежать появления фето-фетального трансфузионного синдрома?

Предугадать или как-либо повлиять на развитие этого синдрома невозможно. Это не генетическая аномалия или наследственная патология, а лишь особенность строения сосудов плаценты, которая развивается в конкретной беременности. Однояйцевые близнецы и так достаточно большая редкость в современном акушерстве. Поэтому каждая монохориальная двойня должна обязательно рассматриваться как объект повышенного внимания.

Монохориальным близнецам необходимо выполнять УЗИ каждые две недели при нормальном их развитии, и каждую неделю при малейших отклонениях в росте и характере кровотоков.

Какова вероятность повторения синдрома фето-фетальной транфузии при последующих беременностях?

Учитывая статистическую вероятность повторного зачатия монохориальной двойни и развития у нее СФФТ, возможность повторения синдрома практически равна нулю.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Ключевые слова

СИНДРОМ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ / ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ / СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ / АМНИОРЕДУКЦИЯ / ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ / ВЫЖИВАЕМОСТЬ / FETO-FETAL HEMOTRANSFUSION SYNDROME / PERINATAL MORTALITY / VASCULAR ANASTOMOSES / AMNIOREDUCTION / LASER PHOTOCOAGULATION / SURVIVAL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Бабушкин Игорь Александрович

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты многоплодных беременностей, в том числе случаев монохориальной двойни. Особенностью монохориальности является образование шунтов между системами кровотока 2 плодов. Возникающая межплодовая гемотрансфузия может приводить к развитию синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГТ). Проведен анализ научной литературы по вопросу эпидемиологии, ранней диагностики и лечения СФФГТ в акушерской практике с целью оценки актуальности проблемы СФФГТ в сокращении перинатальной смертности монохориальных близнецов. Выявлено, что СФФГТ поражает 5-15% монохориальных близнецов на сроке <32 нед гестации. При отсутствии лечения смертность составляет 80-90%. Основными методами диагностики синдрома служат УЗИ, допплерография и МРТ. В качестве методов лечения СФФГТ наиболее часто используют амниоредукцию и селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов . Выживаемость по крайней мере одного из плодов после лечения составляет 85-92%, обоих плодов 44-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость снижается до 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов. Таким образом, показано, низкие показатели выживаемости требуют разработки новых методов диагностики и лечения, направленных на своевременное обнаружение и устранение причин развития СФФГТ.

Feto-fetal hemotransfusion syndrome

The development of accessory reproductive technologies led to an increase in the incidence of plural pregnancies, including cases with monochorial twins. A specific feature of monochorial gestation is the formation of shunts between the circulation systems of the two fetuses. The resultant interfetal hemotransfusion can lead to the development of the feto-fetal hemotransfusion syndrome (FFHTS). Analysis of published data on the epidemiology, early diagnosis, and treatment of FFHTS indicates that the syndrome develops in 5-15% of monochorial twins at <32 weeks of gestation. The mortality in untreated cases reaches 80-90%. Te main diagnostic methods are ultrasonography, dopplerography, and magnetic imaging. The therapies used most often are amnion reduction and selective laser photocoagulation of vascular anastomoses . The survival of at least one of the fetuses after therapy is 85-92%, of both fetuses 44-70%. In cases with postoperative complications the survival reduces to 29-88% for one and 0-58% for both fetuses. Hence, poor survival parameters necessitate the development of new diagnostic and therapeutic methods for timely detection of the syndrome and elimination of its causes.

Текст научной работы на тему «Синдром фето-фетальной гемотрансфузии»

Обзоры литературы

СИНДРОМ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Бабушкин И.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва

Для корреспонденции: Бабушкин Игорь Александрович - студент VI курса, ЦИОП «Медицина будущего», [email protected]

Проведен анализ научной литературы по вопросу эпидемиологии, ранней диагностики и лечения СФФГТ в акушерской практике с целью оценки актуальности проблемы СФФГТ в сокращении перинатальной смертности монохориаль-ных близнецов. Выявлено, что СФФГТ поражает 5-15% монохориальных близнецов на сроке <32 нед гестации. При отсутствии лечения смертность составляет 80-90%. Основными методами диагностики синдрома служат УЗИ, допплерография и МРТ. В качестве методов лечения СФФГТ наиболее часто используют амниоредукцию и селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов. Выживаемость по крайней мере одного из плодов после лечения составляет 85-92%, обоих плодов - 44-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость снижается до 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов.

Таким образом, показано, низкие показатели выживаемости требуют разработки новых методов диагностики и лечения, направленных на своевременное обнаружение и устранение причин развития СФФГТ.

Ключевые слова: синдром фето-фетальной гемотрансфузии; перинатальная смертность; сосудистые анастомозы; амниоредукция; лазерная фотокоагуляция; выживаемость.

Для цитирования: Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2015; 2 (1): 4-12.

FETO-FETAL HEMOTRANSFUSION SYNDROME Babushkin I.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia, 19991 Address for correspondence: [email protected]. Babushkin I.A.

The development of accessory reproductive technologies led to an increase in the incidence of plural pregnancies, including cases with monochorial twins. A specific feature of monochorial gestation is the formation of shunts between the circulation systems of the two fetuses. The resultant interfetal hemotransfusion can lead to the development of the feto-fetal hemotransfusion syndrome (FFHTS). Analysis of published data on the epidemiology, early diagnosis, and treatment of FFHTS indicates that the syndrome develops in 5-15% of monochorial twins at <32 weeks of gestation. The mortality in untreated cases reaches 80-90%. Te main diagnostic methods are ultrasonography, dopplerography, and magnetic imaging. The therapies used most often are amnion reduction and selective laser photocoagulation of vascular anastomoses. The survival of at least one of the fetuses after therapy is 85-92%, of both fetuses 44-70%. In cases with postoperative complications the survival reduces to 29-88% for one and 0-58% for both fetuses. Hence, poor survival parameters necessitate the development of new diagnostic and therapeutic methods for timely detection of the syndrome and elimination of its causes.

Key words: feto-fetal hemotransfusion syndrome; perinatal mortality; vascular anastomoses; amnioreduction; laser photocoagulation; survival.

Citation: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2015; 2 (1): 4-12. (in Russ.)

С давних времен человечество привлекала загадка многоплодной беременности. Как известно, при вынашивании 2 плодов и более к организму матери предъявляются особые требования, согласно которым все системы должны работать в усиленном режиме. По некоторым данным, материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз и прямо коррелируют с порядком многоплодия. Практически всегда наблюдается обострение хронических заболеваний со стороны матери, на 45% увеличивается риск развития преэклампсии и эклампсии,

а формирование повышенного объема плацентарной массы («гиперплацентоз») способствует более агрессивному течению данного осложнения. Перерастяжение матки при многоплодии на 35-50% увеличивает риск наступления преждевременных родов или самопроизвольных выкидышей. Так, при двойне роды, как правило, наступают в срок 36-37 нед, при тройне - 33,5 нед, при четверне - 31 нед. До 40% увеличивается риск перинатальных осложнений .

Течение многоплодной беременности довольно часто осложняется задержкой роста одного из плодов,

частота которой в 10 раз превышает таковую при одно-плодной беременности и составляет при моно- и бихо-риальной двойне 34 и 23% соответственно. Еще более выраженно эта зависимость проявляется при различных типах плацентации: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне. При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности осложнений: сросшиеся близнецы, внутриутробная гибель одного из плодов, хромосомная патология одного из плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГТ) .

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии впервые был описан в Германии в 1882 г. акушером-гинекологом Фридрихом Шатцем (Friedrich Schatz, 1841- 1920), когда он сообщил о 3 случаях многоплодной беременности с сосудистыми анастомозами в плаценте. Особенности фенотипа близнецов Ф. Шатц охарактеризовал как результат гемодинамических изменений, связанных с функцией обнаруженных шунтов, кровоток в которых он назвал «третьей циркуляцией». Гипотеза Ф. Шатца о плацентарном кровотоке между плодами на протяжении столетия являлась центральной в попытке объяснить развитие СФФГТ.

Эпидемиология СФФГТ

Несмотря на предрасполагающие факторы в виде наличия системы межплодового плацентарного кровотока, СФФГТ встречается только в 1,7-6,9% случаев многоплодной беременности двойней или у 5-15% монохориальных близнецов до 32 нед гестации . СФФГТ может также встречаться при большем количестве вынашиваемых плодов. Известно, что тройни составляют от 1 до 6% всех беременностей. Они могут быть трихориальными (40%), дихориальны-ми (47%) или монохориальными (13%). При наличии моно- или дихориальной тройни СФФГТ может появляться у 2 или 3 плодов .

Этиология СФФГТ

Гемодинамические изменения при СФФГТ могут быть замечены уже с 11-14-й недели . Неоценимый вклад в диагностику вносит допплерография пупочной артерии донора и венозного протока реципиента.

Как известно из особенностей ангиоархитектоники монохориальных двоен, наличие анастомозов между системами кровотока плодов является обязательным фактором в возникновении СФФГТ. Однако не у всех моно-хориальных двоен возникает данная патология. Отсюда следует, что существуют факультативные факторы, способствующие развитию синдрома. К ним можно отнести гемодинамические нарушения в системе кровообращения одного из плодов, а также особенности генотипа близнецов. Так, в исследовании C.J. Marsit и соавт. рассматривается возможное влияние эпигенетических факторов на развитие СФФГТ.

При нормальных условиях наблюдается обмен кровью между плодами через систему плацентарных анастомозов. Возникающий на фоне этого дисбаланс объема нивелируется работой сердца реципиента. Усиление

его активности и, как следствие, еще большее повышение давления ведет к открытию поверхностных АА и VV межплодовых анастомозов и кровь сбрасывается обратно в систему донора. Данное динамическое равновесие в обмене кровью поддерживается до тех пор, пока работают компенсаторные механизмы обоих плодов. Врожденные или приобретенные дефекты сердца, стеноз легочной артерии, миокардит или окклюзия пупочных сосудов приводят к тому, что ток крови от плода к плоду приобретает однонаправленный характер и возникает СФФГТ .

Для определения роли межплодовой гемоциркуля-ции в возникновении синдрома было проведено исследование, включающее определение типа 131 плаценты монохориальных диамниотических близнецов. Из них 105 были от близнецов, прошедших лечение лазером, а 26 - от близнецов без СФФГТ. При подсчете результатов были исключены 45 случаев вследствие фрагментации плацент. В итоге получены следующие данные:

1) тип А - плацента не имеет анастомозов - 0% случаев;

2) тип B - плацента содержит только глубокие ЛУ-анастомозы - 81% случаев;

3) тип С - плацента содержит только поверхностные АА- и УУ-анастомозы - 1% случаев;

4) тип Б - плацента содержит все виды анастомозов - 18% случаев.

Это исследование отражает прямую корреляцию между типом монохориальности плаценты и случаями возникновения СФФГТ. В 99% случаев заболевание возникло при типе плацентации с глубокими ЛУ- анастомозами, что доказывает их центральную роль в возникновении синдрома. В 1% случаев СФФГТ при типе С объясняется «факультативной» ролью поверхностных анастомозов в патогенезе патологии. При острой форме синдрома эти шунты также могут послужить источником сброса крови от плода-донора к плоду-реципиенту. В связи с этим при селективной лазерной абляции важно удалять все функционирующие анастомозы между плодами.

Через глубокие ЛУ-анастомозы кровь посредством сообщения с общим котиледоном направляется из артерий одного плода в вены другого. При недостатке поверхностных ЛЛ- и УУ-шунтов, количество которых должно быть достаточным для компенсации работы глубоких, гарантируется неравномерное распределение кровяного давления в сосудах обоих близнецов и как следствие однонаправленный ток определенного объема крови плода-донора в вены плода-реципиента. В свою очередь проведенные постнатальные исследования сосудов плаценты выявили тесную взаимосвязь между отсутствием АА поверхностных шунтов и возникновением СФФГТ. На математической модели плацентарного кровотока была доказана исключительная роль этих сосудов в возникновении неравномерного тока крови через ЛУ-шунты . Клинические формы СФФГТ

СФФГТ встречается в 2 формах: острой и хронической. Отдельно выделяют 2 особые формы СФФГТ:

акардическую (акардия) и так называемую TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence - анемия/полицитемия близнецов).

Хроническая форма СФФГТ возникает, как правило, в III триместре беременности, характеризуется образованием полигидроамниона у акцептора (принимающего кровь) и олигогидроамниона донора (отдающего кровь). При проведении УЗИ можно различить увеличенный мочевой пузырь акцептора и почти неразличимый, а в ряде случаев полностью неразличимый, мочевой пузырь донора. К этому добавляется ярко выраженная дискордантность в размерах и массе тела обоих близнецов.

Острая форма СФФГТ характеризуется внезапным перепадом кровяного давления в системе кровотока обоих близнецов и, как следствие, острой анемией одного близнеца (донора) и острой полицитемией другого (акцептора). В отличие от длительно текущей хронической формы острая возникает при начале схваток или в момент родов. Различают 2 разновидности острой формы СФФГТ: перинатальную и постмортальную. Перинатальная форма имеет следующую структуру. Сокращения матки и изменение положения тела обоих плодов, а следовательно, и перепады давления в системе трансплацентарного кровотока являются триггерами раскрытия глубоких АВ-шунтов между плодами и быстрого сброса крови от одного плода (донора) к другому (акцептору). В тяжелых случаях это может привести к гиповолемическому шоку донора и острой по-лицитемии акцептора, требующих немедленного вмешательства врачей. Постмортальная форма острого СФФГТ возникает при внутриутробной гибели одного из плодов при начале схваток или на момент родов (ин-транатальная смерть). Возникающие при этом резкие перепады давления в системах кровотока обоих близнецов ведут к раскрытию глубоких АУ-анастомозов и межплодовой гемотрансфузии от живого плода к мертвому. Это состояние является угрожающим жизни ребенка, так как развивающаяся в результате быстрой кровопотери острая анемия и гиповолемический шок могут привести к смерти второго плода.

В отличие от хронической формы СФФГТ острая форма может быть диагностирована только постна-тально по высокой разнице в уровне гемоглобина обоих близнецов. Имеются данные, что в случаях коротко протекающей острой формы СФФГТ (например, при быстрых родах) благодаря еще не начавшейся гемоди-люции крови уровень гемоглобина донора может находиться в пределах нормальных значений. А такие эхографические признаки, как поли/олигогидроамни-он, разница в размерах и массе тела близнецов, отсутствуют в связи с внезапностью возникающего острого процесса. В случае постмортальной формы СФФГТ выживший близнец имеет 18-34% риск неврологических нарушений и 15% риск смерти в первые недели после рождения .

Тяжелейшей формой СФФГТ является акардия (Twin Reversed Arterial Perfusion - TRAP-Sequenz).

Она встречается примерно в 1 случае многоплодной беременности на 35 тыс. и поражает 1% пар монохори-альных близнецов . По непонятным причинам на определенном сроке гестации в сосудах одного из плодов (донора) повышается артериальное давление. Это вызывает раскрытие АА- и VV-анастомозов между системами кровообращения плодов и течение крови приобретает однонаправленный характер в сторону плода-реципиента. Как следствие, его сердце останавливается, не справляясь с резко возросшей сопротивляемостью нормальному кровотоку, и последний приобретает характер ретроградного. На допплерографии этот признак выявляется в виде обратного тока крови в пупочной артерии плода-реципиента.

В результате многочисленных мальформаций и острой полиорганной недостаточности плод-реципиент погибает, однако его сосудистое русло не запустева-ет, снабжаемое кровью посредством возросшей силы сокращений миокарда плода-донора. Таким образом сердце живого плода (донора) несет двойную нагрузку, обеспечивая ток крови не только по сосудам самого плода, но и по системе анастомозов в сосуды мертвого близнеца (реципиента). Спустя некоторое время в работе перегруженного сердца возникает декомпенсация и второй плод погибает от явлений выраженной сердечной недостаточности.

Одной из атипичных форм течения хронического СФФГТ является TAPS (анемия/полицитемия близнецов). При этой форме, несмотря на выраженную дискордантность в уровне гемоглобина и повышение уровня ретикулоцитов в крови донора, классические допплеро- и эхокардиографические признаки СФФГТ отсутствуют. Данное явление встречается на более поздних сроках гестации, и перинатальная смертность выражена в меньшей степени по сравнению с «классическим» хроническим СФФГТ. TAPS может быть диагностирована только постнатально .

Патогенез СФФГТ

В результате гемодинамических нарушений у плода-реципиента развивается гиперволемия. Повышенный объем циркулирующей крови (ОЦК) способствует повышению почечного кровотока и усилению диуреза. Это ведет к возникновению полигидроамниона и повышению внутриамниотического давления. В свою очередь у плода-донора наблюдается абсолютно обратная картина: снижение ОЦК, гиповолемия, снижение перфузии почек, олигурия вплоть до анурии, олигогидро-амнион и снижение внутриамниотического давления.

Полигидроамнион плода-реципиента является угрожающим беременности состоянием, которое может привести к преждевременным родам или разрыву плодного яйца. Опасность же для акцептора представляют кар-диоваскулярные осложнения, вызванные гиперволе-мией. Перегрузка объемом ведет к рабочей гипертрофии, а затем к дилатации миокарда желудочков (чаще правого), функциональному стенозу трикуспидального клапана и, как следствие, к нарастанию признаков сер-

дечной недостаточности и антенатальной гибели плода. Возникающая у плода-донора гиповолемия приводит к снижению перфузии почек и ишемии паренхимы. При постмортальной гистологии почечной ткани типична картина ишемии канальцев и почечных телец.

У обоих плодов возникает большой риск неврологических нарушений. При проведении томографии до 58% новорожденных, перенесших СФФГТ, имеют различные церебральные изменения: расширенные желудочки, внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральные кисты и др. Особенный риск представляет антенатальная гибель одного из плодов. Независимо от того, является ли умерший плод акцептором или донором, дальнейшее функционирование анастомозов может привести к серьезной полиорганной патологии или гибели второго плода .

Существуют и другие патофизиологические механизмы, обусловливающие комплексность причин возникновения хронического СФФГТ. Проведенные посмертные исследования почек обоих плодов выявили дискордантность в уровне функционирования ренин-ангиотензиновой системы. С помощью иммунногисто-химических методов была установлена высокая активность ренина в почках плода-донора и низкая, а в ряде случаев не определяемая, активность ренина в почках плода-реципиента. Вероятно, недостаток перфузии сосудов почек у плода-донора повысил активность ренина плазмы крови, что послужило триггером повышения активности ренин-ангиотензиновой системы. Возникающий в результате этого ангиоспазм еще больше усугубляет почечный кровоток, тем самым замыкая порочный круг. Это приводит к еще большему уменьшению диуреза плода-донора. Помимо этого, выделяемый почками ренин через межплодовую АВ-гемотрансфузию достигает плода-реципиента и воздействует на его ре-нин-ангиотензиновую систему, вызывая вазоконстрик-цию, гипертензию и кардиальную дисфункцию. Гипер-тензия и повышение ОЦК стимулируют выброс в кровь предсердного натрийуретического фактора, который, расширяя сосуды почек, усиливает их перфузию, тормозит выработку ренина и повышает диурез плода-реципиента . В исследовании R. Chadha и соавт. была впервые рассмотрена возможность использования сывороточного прекурсора мозгового натрийуре-тического фактора (N-terminal pro - Brain Natriuretic Peptide) как объективного показателя перегруженного миокарда плода-реципиента при СФФГТ.

Диагностика СФФГТ

Еще недавно в диагностике СФФГТ широко использовали показатель разницы в уровне гемоглобина > 5 г/дл при заборе пуповинной крови у еще не родившихся близнецов, наличие гиперволемии плода-реципиента и гиповолемии плода-донора, разницу в массе тела более 20% после рождения. Исследования 178 пар близнецов, проведенные Danskin и Neilson , выявили низкую информативность данных критериев. Внедрение в практику современных инструментальных мето-

дов исследования, в особенности УЗИ и допплерогра-фии, сделали их главными в пренатальной диагностике СФФГТ. Результаты УЗИ помогают систематизировать очередность появления признаков СФФГТ у близнецов:

I этап - диагностика СФФГТ СФФГТ является патологией течения монохориальной беременности и сонографически визуализируется как полигидроамнион одного плода и олигогидроамнион второго плода у диам-ниотической двойни. В 16-26 нед гестации полигидро-амниону соответствует величина вертикального кармана > 8 см, олигогидроамниону - > 2 см. Вертикальный карман (maximum vertical pocket - MVP) представляет наибольшее расстояние между полюсами амниона.

Монохориальность определяется визуализацией единственной плаценты с тонкой разделительной мембраной (с отсутствующим ламбда-признаком) между плодными пузырями близнецов.

Сложности визуализации. СФФГТ может развиться при многоплодной беременности большего порядка (тройня и т.д.), при наличии по крайней мере 1 пары монохориальных близнецов. Что касается моноамни-отической двойни, у которой из-за отсутствия разделительной мембраны не образуется поли/олигогидро-амнион, диагностическим критерием может служить разница в наполнении мочевого пузыря либо доппле-рография. В случае возникновения ангидроамниона у плода-донора может наблюдаться феномен «stuck twin». В данном случае на УЗИ визуализируется плотное вдав-ление плода-донора в стенку матки полигидроамнионом плода-реципиента. Однако в 15% случаев ангидроамни-он плода-донора приводит к образованию иного феномена, который визуализируется при УЗИ как «cocoon sign». В данном случае от плотного вдавления в стенку матки донора защищает разделительная мембрана, которая окутывает близнеца «словно кокон», способствуя тем самым центральному расположению близнеца между двумя порциями полигидроамниона реципиента.

II этап - определение стадии СФФГТ. Стадийность СФФГТ, предложенная R. Quintero и соавт. в 1999 г., основывается на следующих УЗИ-критериях (для всех стадий присутствует базовый критерий в виде полигидроамниона (MVP > 8 см) / олигогидроам-ниона (MVP > 2 см)):

I стадия - мочевой пузырь визуализируется;

II стадия - мочевой пузырь не визуализируется (в течение 60 мин УЗИ);

III стадия - изменение нормальной допплерографии:

а) отсутствие или реверсия конечного диастолического тока в пупочной артерии (Absent or reverse end-dias-tolic velocity in the umbilical artery - UA-AREDV);

б) реверсия кровотока в венозном протоке во время систолы предсердий (Reverse flow in the atrial contraction waveform of the ductus venosus - RFDV);

в) пульсирующий венозный ток в пуповине (Pulsatile umbilical venous flow - PUVF);

IV стадия: водянка одного из близнецов (определяется как гидроперикард, гидроторакс, анасарка);

V стадия: гибель одного/обоих близнецов.

III этап - интравагинальное ультразвуковое определение длины цервикального канала. Уменьше-ние этого показателя < 2,5 см может свидетельствовать о механическом перерастяжении матки полигидроамнио-ном либо о повышенной активности миометрия, которая ведет к преждевременным родам либо к выкидышу.

IV этап - «Preoperative mapping» - определение топографии разделительной мембраны и направления отходящих от нее сосудистых анастомозов для выбора оптимального доступа при выполнении последующего хирургического вмешательства. Данный этап особенно важен для пациенток с расположением плаценты по задней стенке матки, чтобы предотвратить неумышленную септостомию (unintentional septostomy). Положение разделительной мембраны, как правило, соответствует положению плода-донора (косое, поперечное, продольное) и легко определяется при наличии «stuck twin». Ее визуализация может быть осложнена при I стадии СФФГТ с наличием феномена «cocoon sign» .

Роль допплерографии в диагностике СФФГТ. В 1999 г. с введением сонографической классификации стадий СФФГТ работа R. Quintero и соавт. внесла существенные коррективы в раннюю диагностику этого синдрома. В настоящее время допплерография является обязательным методом исследования для беременных, которым был поставлен диагноз СФФГТ. Как было отмечено ранее, использование допплерогра-фии позволяет уже на 16-26-й неделе гестации определить патологические изменения в организмах обоих близнецов. Помимо этого, поступают новые данные, указывающие на значимость периодического УЗИ женщин с монохориальной двойней в выявлении СФФГТ на ранних стадиях (допплерография - 1 исследование / 14 дней, начиная с 10-12-й недели гестации, т.е. с момента установления монохориальности, и ЭхоКГ плодов в срок 12, 20, 28 и 32 нед) . Не менее интересно исследование R. Yamamoto и соавт., демонстрирующее важность разности объемов амниотической жидкости (amniotic fluid discordance - AFD) монохориальных близнецов более 4 см как показателя риска возможного развития СФФГТ . III стадия заболевания характеризуется серьезными аномалиями кровотока в пупочной артерии и венозном протоке. Изменение конечного диастолического тока в пупочной артерии встречается, как правило, у плода-донора. Главной причиной этого являются гиповолемия и сужение сосудов плода-донора, вызванные компенсаторными механизмами поддержания артериального давления. При этом допплерография средней мозговой артерии и венозной системы обычно не регистрирует отклонения от нормы. Изменение ко-нечно-диастолического тока в пупочной артерии может возникнуть также при малом значении индивидуальной плацентарной массы в результате неправильного расположения сосудистого экватора (разделительной мембраны). Данное утверждение косвенно подтверждается возможным рецидивом регистрируемых изменений в 25-50% случаев после лазерной терапии.

Изменения, регистрируемые при помощи допплерографии в венозном протоке, встречаются, как правило, у плода-реципиента. На поздних, III-IV, стадиях заболевания они проявляются в виде повышения индекса пульсации венозного протока с отсутствием или наличием реверсии кровотока в нем во время систолы предсердий, в то время как допплерография пупочной вены может быть не изменена либо будет показывать высокую объемную скорость кровотока. Повышение давления в венозной системе плода-реципиента, вызванное хронической гиперволемией, визуализируется в виде гипертрофии правого желудочка и функциональной недостаточности трикуспидального клапана (30-50% наблюдений). В конечном счете это способствует развитию функционального стеноза отверстия легочного ствола, которое замыкает порочный круг, что в скором времени приводит к сердечной недостаточности, системным отекам и антенатальной гибели плода при отсутствии лечения .

Некоторые исследования указывают на хорошую информативность допплероэхокардиографии как вспомогательного метода в выявлении СФФГТ на разных стадиях. Так, J. Stirnemann и соавт. показали, что 40% близнецов-реципиентов уже на I стадии СФФГТ по R. Quintero имеют нарушение функции сердца, регистрируемое в виде измененного индекса миокарди-альной производительности справа. Эти данные подтверждаются результатами исследования R. Papanna и соавт., в котором через 48 ч после лазерной терапии была отмечена нормализация индекса миокардиальной производительности у близнецов-реципиентов .

Существует также так называемая интраопераци-онная допплерография. Ее используют при проведении селективной лазерной абляции сосудистых анастомозов. При проведении данного вмешательства допплеро-графия помогает:

Идентифицировать тип вставления пуповины (центральный, парацентральный, краевой и оболочеч-ный);

Избежать повреждения сосудов матери введенным троакаром либо (в случае повреждения) обнаружить источник кровотечения;

В режиме реального времени оценить функцию систем кровообращения обоих плодов. Постоперационная допплерография используется

для контроля результатов проведенной терапии. Уже через несколько часов после селективной лазерной абляции сосудов наблюдаются нормализация кровотока в венозном протоке, снижение венозного давления, исчезновение регургитации крови через правое пред-сердно-желудочковое отверстие (50-60% случаев). В пупочной вене плода-реципиента регистрируется снижение скорости кровотока .

Уникальной новинкой в пренатальной диагностике аномалий многоплодной беременности является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования практически сразу занял лидирующую позицию в диагностике аномалий плода, не совсем четко

отображаемых с помощью ультразвука либо имеющих свою уникальную МР-картину. При выполнении МРТ на монохориальных близнецах типичными признаками СФФГТ являются дискордантность в размерах плодов, определение поли/олигогидроамниона, наполненность мочевого пузыря, патологические изменения в мозге (церебральные кисты, внутрижелудочковые кровоизлияния, некроз и атрофия белого вещества), феномен «stuck twin», топография разделительной мембраны, картирование сосудистого экватора монохориальной плаценты .

Лечение СФФГТ

Существуют различные способы лечения СФФГТ: консервативное лечение, селективное умерщвление одного из плодов (селективный фетоцид), септостомия, амниоредукция (амниоцентез с дренированием амнио-тической жидкости) и фетоскопическая лазерная абляция плацентарных сосудов. Последние 2 способа наиболее используют наиболее часто.

Консервативное лечение вызывает скорее исторический интерес. До внедрения в практику более эффективных радикальных методов терапию СФФГТ проводили кортикостероидными препаратами (индо-метацин) и сердечными гликозидами (дигоксин). Их использование объяснялось благоприятным действием на гемодинамику плода-реципиента и профилактикой антенатальной гибели последнего от декомпенсиро-ванной сердечной недостаточности (дигоксин), а также снижением продукции амниотической жидкости (ин-дометацин). В настоящий момент данный метод не используют в связи с недоказанной эффективностью.

Амниоредукция (амниоцентез с дренированием амниотической жидкости) является технически простой процедурой, однако требует четкого соблюдения правил асептики и антисептики, выбора механизма дренирования (аппаратом или вручную), определения объема дренируемой жидкости с оценкой уровня MVP или индекса амниотической жидкости (amniotic fluid index - AFI) с целью минимизации возможных осложнений. Не менее важно комфортное расположение пациентки на столе. Для этого необходимо разместить ее в положение на спине, со слегка ротированным вбок корпусом для предотвращения возможной аорто-кавальной компрессии, подложив под ноги и спину подушку. Незадолго до начала процедуры беременной следует ввести препарат бензодиазепинового ряда, который успокоит ее и минимизирует движения плода, последние могут осложнить проведение амниоредукции.

Место прокола определяют вдали от разделительной мембраны, чтобы избежать повреждения сосудистого экватора, также следует опасаться трансплацентарного прохода иглы и повреждения стенки матки. Как правило, для этого используют спинальную 18-мерную пункционную иглу. Под контролем УЗИ, предварительно обколов кожу и глубже расположенные ткани анестетиком, вводят пункционную иглу в полость амниона близнеца-акцептора. Далее в зависимо-

сти от выбранного вида дренирования к пункционной игле присоединяется дренажная система (трехходовой инфузионный краник со шприцем и емкостью для сбора амниотической жидкости либо трубка электронного вакуумного дренажа). Далее аспирация жидкости проводится либо по AFI, равному 100 мл/1 см до MVP 5-6 см (серийный амниоцентез), либо в максимально возможном объеме (агрессивный амниоцентез).

Уменьшение количества амниотической жидкости в полигидроамнионе улучшает перфузию сосудов обоих плодов, в 2 раза снижает риск выкидыша или преждевременных родов и тем самым снижает вероятность появления осложнений СФФГТ, в том числе антенатальную смертность. В различных исследованиях было доказана роль амниоцентеза в увеличении сроков вынашивания плодов. Однако этот способ лечения не устраняет причину СФФГТ. Функционирующая гемо-трансфузия между плодами через некоторое время потребует очередного амниоцентеза. Количество осложнений после этой процедуры колеблется от 1,5 до 4,6% при проведении однократного амниоцентеза и от 3,2 до 6% при проведении повторных процедур. Существует 4 основных осложнения, связанных с процедурой: разрыв плодного пузыря (амниорексис), инфицирование плода, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода .

Септостомия. Суть этого метода состоит в искусственном создании моноамниотической полости у диам-ниотических близнецов. Под контролем УЗИ специальную иглу с толстым просветом вводят возле межплодной перегородки, при этом в последней создается отверстие, соединяющее амниотические полости обоих близнецов, что, в свою очередь, ведет к выравниванию в них давления жидкости. Как и в первом случае, данный метод лечения не является этиотропным, хотя и требует однократного использования в отличие от амниоредукции. Для сравнения данных 2 методик было проведено исследование, включавшее 73 беременных с СФФГТ. По результатам лечения обе методики показали 78% (амниоредукция) и 80% (септостомия) выживаемости по крайней мере одного близнеца. Однако высокий риск перекрута пуповин псевдомоноамниотических близнецов послужил причиной отказа от использования данной процедуры в пользу амниоредукции .

Селективная лазерная фотокоагуляция сосудов с использованием Neodymium (Nd): Yttrium-AluminiumGarnet (YAG) Laser. Основным принципом данного вмешательства является физическое прерывание сосудистых анастомозов, что ведет к устранению процесса межплодовой гемотрансфузии. Оперативная техника позволяет выявить все плацентарные сосудистые анастомозы и провести их облитерацию. Лазерная фотокоагуляция сосудов с использованием Nd:YAG-Laser была впервые предложена De Lia в конце 80-х годов. Первая операция включала выполнение ограниченной лапаро-томии и введение троакара и эндоскопа для выполнения фетоскопии. К сожалению, технически первые вмешательства не подразумевали предварительную идентификацию плацентарных сосудистых анастомозов. Коа-

гуляции подвергали сосуды, которые обозначались как «подозрительные». В 1995 г. Ville и соавт. сообщили о собственном опыте использования лазерной терапии. Их техника включала коагуляцию всех сосудов, пересекающих разделительную мембрану. Действительно, большая часть сосудистых анастомозов располагалась в области сосудистого экватора и пересекала его. Однако многие неанастомозирующие сосуды могли также пересекать сосудистый экватор и, как следствие, быть потенциально пересечены. Нередко анатомическое расположение разделительной мембраны на поверхности плаценты не соответствует расположению сосудистого экватора. При этом разделительная мембрана может содержать нормальные сосуды одного из плодов (чаще донора), прерывание которых может привести к его смерти. Данное обстоятельство послужило внедрению в практику обязательной идентификации сосудов, вовлеченных в СФФГТ.

В итоге, в 1998 г. R. Quintero предложил новую технику лазерной терапии - селективную лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов (selective laser photocoagulation of communicating vessels - SLPCV) и методику ее проведения. Согласно данной методике, глубокие AV-анастомозы идентифицируются на поверхности плаценты. Важным критерием является то, что дистальный конец артерии одного из зародышей не дублируется возвращающейся веной. Вместо этого вена при выходе из котиледона направляется к другому зародышу. Систематический анализ сосудистого экватора позволяет раскрыть глубокие AV-анастомозы типа «донор-реципиент» или «реципиент-донор», независимо от их отношения к разделительной мембране. Поверхностные AA- и VV-анастомозы легко идентифицируются по их протяженности между двумя пуповинами без внедрения в плаценту. На настоящий момент данная методика является мировым стандартом терапии СФФГТ.

Для проведения селективной лазерной фотокоагуляции требуется соответствующее техническое сопровождение. Идеальным было бы проведение операции как при стандартной лапароскопии, т.е. использование в качестве нагнетающей среды СО2. Действительно, визуализация в газовой среде превосходит последнюю в жидкости. Работа в условиях газовой среды также была бы выгодна в случае возникновения кровотечения и позволила бы использовать электрохирургический СО2-лазер или иное стандартное хирургическое лазерное оборудование. Углекислый газ наиболее широко используется в лапароскопии, потому что он не поддерживает горение и при необходимости легко всасывается в кровь. Однако использование СО2 при операции беременной через 30 мин приводит к ацидозу плода. По-видимому, зародыши не способны в достаточной мере поддерживать газовый гомеостаз и быстро нивелировать развившийся ацидоз. Использование закиси азота не приводит к образованию эмбрионального ацидоза, однако поддерживает горение, что нежелательно в хирургии беременных. В связи с этим СО2 остается основной газовой средой. К сожалению, газ в

пределах амниотической полости затрудняет отображение ультразвука. Кроме того, газ может вызвать отслойку плодных оболочек от стенки матки, ведущую к коллапсу амниотической полости. Наконец, эвакуация газа может быть также затруднительной и маленькие пузырьки могут остаться в амниотической полости, в дальнейшем затрудняя ультразвуковую визуализацию. Однако газовая среда является средой выбора при помутнении амниотической жидкости вследствие развившегося кровотечения, кровотечения при проведении прошлых амниоцентезов, избыточного количества смазки и т.д. В этом случае маленький газовый пузырь может использоваться для идентификации сосудистых анастомозов, невидимых через мутную жидкость. Пузырь может быть помещен книзу от анастомозов с боковым наклоном операционного стола. При этом эндоскоп помещают в газо/водную среду, где в пределах газового пузыря возможна коагуляция ранее идентифицированных анастомозов, невидимых через мутную амниотическую жидкость.

При помутнении амниотической жидкости для нормальной визуализации сосудистых анастомозов используют также проточно-промывное дренирование амниотической полости раствором Рингера, лактатом по Хартману (натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат]) или 0,9% соляным раствором. Существуют 3 способа проточно-промывного дренирования:

1) только через ирригационную трубку, которая вставляется в троакар и под контролем УЗИ направляется в амниотический карман. Данная трубка позволяет за 1 раз дренировать 300-500 мл амниотической жидкости и заменить ее тем же раствором Рингера, лак-татом или 0,9% раствором хлорида натрия. Качество жидкости может быть оценено визуально через прозрачный шланг трубки;

2) через ирригационную трубку с одновременной аспирацией жидкости через боковой порт троакара;

3) через введенный в троакар эндоскоп, аспирация при этом производится через боковой порт троакара. Любой из вышеуказанных способов позволяет дренировать амниотическую полость со скоростью 2250 мл/мин, не изменяя при этом объем жидкости в амнионе. Несмотря на высокую скорость очистки, может потребоваться до 45 мин, прежде чем среда станет достаточно прозрачной для проведения основной процедуры. Точное определение количества вливаемой и аспирируемой жидкости возможно при использовании специальных насосов проточно-промывного дренирования, у которых имеется цифровой дисплей с указанием объема и скорости дренирования.

Для фетоскопии используют гибкие оптоволоконные эндоскопы диаметром трубки 3,3 мм.

Для фотокоагуляции используют Nd:YAG-Laser с длиной волны 1064 нм. Особенностью этого лазера является способность передавать энергию через жидкую среду. Основу лазера составляет твердый кристалл иттрия-алюминиевого граната (YAG) с добавлением

земного элемента неодимия (Nd), который производит свет. Nd:YAG-Laser вызывает глубокую коагуляцию ткани. В зависимости от калибра коагулируемого сосуда желаемый эффект достигается 1-3-секундным воздействием на ткань мощностью 15-30 Вт. В случае коагуляции крупных анастомозов мощность воздействия увеличивают до 40 Вт. Однако здесь требуется проявлять осторожность, так как сильный кровоток служит теплоотводом, снижая мощность лазера и тем самым гемостаз. Для безопасности наконечник волокна размещают в пределах 1 см от места воздействия. Большинство лазерных волокон заканчивается прижигающим концом (end-firing laser), однако при переднем расположении плаценты часто используют лазерное волокно с прижигающей стороной, расположенной сбоку (side-firing laser). Диаметр этого волокна слишком велик для прохождения через оперативный канал и требуется дополнительный порт.

Перед операцией беременную размещают на операционном столе в положении на спине, с возможностью бокового наклона при возникновении симптомов сдавления нижней полой вены. Проводят регионарную анестезию и катетеризируют мочевой пузырь. Затем под контролем УЗИ-допплерографии через кожный разрез в полость матки, а далее в полость амниона вводят троакар. Интраоперационная допплерография позволяет избежать травмирования крупных сосудов при проведении прокола миометрия. Амниоцентез должен происходить быстро, чтобы избежать растяжения мембран. При необходимости проводят отбор проб на генетический и бактериологический анализ, проточно-промывное дренирование полости амниона.

При выполнении SLPCV необходимо придерживаться 3-шаговой схемы: 1) диагностическая фетоско-пия с идентификацией индивидуальных зон перфузии каждого плода, с определением сосудистых анастомозов; 2) непосредственно коагуляция обнаруженных шунтов; 3) осмотр коагулированных сосудов на предмет кровотечения, проведение повторной коагуляции при необходимости и диагностический осмотр амнио-тической полости и элементов плода.

Операция заканчивается амниоредукцией, после которой под контролем ультразвука производят удаление троакара. При отслойке плаценты или выраженном кровотечении из сосудов матки проводят лапаротомию с выполнением хирургического гемостаза. В норме кровотечение незначительное и останавливается через 5-10 мин после наложения повязки или дермабонда (кожного клея). Боковой наклон пациентки также способствует быстрой остановке кровотечения.

Самое частое осложнение процедуры - разрыв плодного пузыря, который возможен в первые 3 нед после вмешательства. При отсутствии лечения СФФГТ смертность составляет 80-90%. Этот показатель зависит от тяжести течения и срока беременности и большей частью объясняется развитием таких осложнений, как разрыв плодного пузыря, антенатальная смерть плода, преждевременная отслойка плаценты, выкидыш и пре-

ждевременные роды. В целом метод селективной лазерной фотокоагуляции сосудистых анастомозов способствует 85-92% выживания по меньшей мере одного из близнецов независимо от стадии синдрома. Напротив, вероятность выживания второго плода колеблется от 44 до 68% и зависит от степени тяжести СФФГТ .

Выше было отмечено, что селективная лазерная фотокоагуляция сосудистых анастомозов является методом выбора в терапии СФФГТ. Однако в случае возникновения несовместимых с жизнью аномалий развития у одного из близнецов либо при неэффективности лазерной терапии нередко применяют методику селективного фетоцида - целенаправленного умерщвления аномального близнеца. Важной особенностью данной процедуры при монохориальном типе плацен-тации является прерывание притока крови к одному из плодов, сохраняя при этом приток крови ко второму. R. Quintero и соавт. впервые описали успешно проведенную окклюзию сосудов пуповины при лечении акардии у монохориальных близнецов. Эта техника была в дальнейшем расширена для лечения других осложнений монохориальных беременностей, включая СФФГТ III-IV стадии с несовместимыми для жизни аномалиями одного из плодов, водянкой и критическими изменениями на допплерографии. Умбиликальная окклюзия требует доступа к амниотической полости нежизнеспособного близнеца. Этот доступ может быть осложнен наличием олигогидроамниона.

Существуют 2 метода умбиликальной окклюзии: перевязка пуповины (umbilical cord ligation - UCL); фотокоагуляция пуповины (umbilical cord photocoagulation - UCP). Более ранние методы селективного фетоцида: эмболизация сосудов пуповины или введение тромбо-генных веществ - в настоящий момент не используются в связи с высоким риском повреждения второго близнеца через функционирующие межплодовые анастомозы. Процедуру выполняют под местной анестезией через 3,5-миллиметровый троакар, который проводят в амни-отическую полость через 1-2-миллиметровый кожный разрез под непрерывным контролем УЗИ-допплерогра-фии. После эндоскопической визуализации пуповины плода через второй порт либо через рабочий канал эндоскопа с помощью полуавтоматического сшивателя (1-й метод) или Nd:YAG-Laser мощностью 20-40 Вт (2-й метод) выполняют окклюзию пуповины. Прекращение поступления крови через пуповину регистрируют с помощью интраоперационной допплерографии. В настоящий момент рассматривается возможность внедрения в практику нового метода умбиликальной окклюзии - ультразвукового пересечения пуповины.

Главными осложнениями всех хирургических методов лечения СФФГТ являются преждевременный разрыв плодных оболочек, кровотечение в полость амниона или плацентарная гематома, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, осложнения со стороны матери (эмболия околоплодными водами, кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты). Выживаемость по крайней мере

одного из плодов после хирургического лечения составляет 86-92%, обоих плодов - 50-70%. При возникновении послеоперационных осложнений выживаемость существенно снижается и составляет 29-88% для одного и 0-58% для обоих плодов. Данные колебания объясняются различными типами возможных осложнений и связанным с ними риском для жизни одного или обоих плодов .

Довольно интересные результаты дают хирургические методы лечения СФФГТ у близнецов третьего порядка. S. Peeters и соавт. в своей работе демонстрируют метаанализ 132 случаев СФФГТ у ди- (105 случаев) и монохориальных (27 случаев) триплетов за период с 1990 по 2010 г.:

I стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 7% (2/27), дихориальные 2% (2/105);

II стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 15% (4/27), дихориальные 23% (24/105);

III стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 45% (12/27), дихориальные 68% (72/105);

IV стадия СФФГТ по R. Quintero: монохориальные 33% (9/27), дихориальные 7% (7/105).

Согласно полученным данным, перинатальная выживаемость как минимум одного близнеца в моно- и дихориальных тройнях после проведенного лечения составила 70% (19/27) и 91% (96/105) соответственно (p = 0,004). Выживаемость всех близнецов в моно- и дихориальных тройнях составила 51% (38/75) и 76% (220/291) соответственно (p = 0,018). Средний геста-ционный возраст близнецов составил 28 нед (интервал 18-40 нед) у монохориальных и 31 нед (интервал 20-39 нед) у дихориальных триплетов (p = 0,016). Выживаемость дихориальных триплетов в группе SLPCV была значительно выше по сравнению с группами ам-ниоредукции или селективного фетоцида (p = 0,007). Неонатальная смерть в течение 4 нед после рождения составила 8% (6/75) у монохориальных триплетов и 8% (24/291) у дихориальных триплетов (p несущественно) . Исследование D.L. Vanderbilt и соавт. демонстрирует снижение показателей риска неврологических осложнений у близнецов с СФФГТ после лазерной терапии до 10,8-19% .

Таким образом, несмотря на развитие современной науки и медицины, в этиологии, патогенезе и лечении данного синдрома все еще остается много вопросов. Как и прежде, остро стоит проблема ранней диагностики СФФГТ. Но прогресс не стоит на месте. По всему миру ведутся исследования и предлагаются новые методики диагностики и лечения СФФГТ. Цена победы над этой патологией - жизнь и здоровье ребенка. Дети - наше будущее, и за него мы должны бороться, прилагая все возможные усилия и средства. ЛИТЕРАТУРА (№ 3 - 25 - см. REFERENCES)

1. Сичинава А.Г., Панина О.Б. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 56-62.

2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

1. Sichinava A.G., Panina O.B. Multiple Pregnancy. Modern Approaches to Management of Pregnancy and Labor. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2003; 2 (3): 56-62. (in Russian)

2. Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinskiy V.E., Savelyeva G.M. Obstetrics: National leadership . M.: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

3. Quintero R.A. et al. Twin-twin transfusion syndrome. Informa UK Ltd. 2007.

4. Lewi L. et al. Twin-twin transfusion syndrome: the good news is; there is still room for improvement. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91: 1131-3.

5. Lewi L. et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and management оptions. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003; 15: 177-94.

7. Hobbins J.C. Obstetric Ultrasound. Blackwell Publishing. 2008; 99-107.

8. Sutcliffea A.G., Sebire N.J., Pigotta A.J., Taylor B., Edwards P.R., Nicolaides K.H. Outcome for children born after in utero laser ablation therapy for severe twin-to-twin transfusion syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 1246-50.

9. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A., Kenneth J., Moise Jr. Suspected twin-twin transfusion syndrome. J. Ultrasound. Med. 2012; 31: 941-5.

10. Hernandez-Andrade E., Benavides-Serralde J.A., Cruz-Martinez R., Welsh A., Mancilla-Ramirez J. Evaluation of conventional doppler fetal cardiac function parameters: E/A ratios, outflow tracts, and myocardial performance index. FetalDiagn. Ther. 2012; 32: 22-9.

11. Vanderbilt D.L., Schrager S.M., Llanes A., Chmait R.H. Prevalence and risk factors of cerebral lesions in neonates after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207 (4): 320.e1-6.

12. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), with the assistance of L.L. Simpson. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013: 3-18.

13. Khalek N., Johnson M.P., Bebbington M.W. Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin. Pediat. Surg. 2013; 22: 18-23.

14. Peeters S.H.P., Middeldorp J.M., Lopriore E., Klumper F.J., Oepkes D. Monochorionic triplets complicated by fetofetal transfusion syndrome: A case series and review of the literature. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32: 239-45.

15. Marsit C.J., Koestler D.C., Watson-Smith D., Boney C.M., Padbury J.F., Luks F. Developmental genes targeted for epigenetic variation between twin-twin transfusion syndrome children. Clin. Epigenet. 2013; 5: 18.

16. Galea P., Scott J.M., Goel K.M. Feto-fetal transfusion syndrome. Arch. Dis. Child. 1982; 57: 781-3.

17. Strauss A., Harrison M.R., Hepp H., Paek B. Fetale Chirurgie. Speculum - Z. Gynäkol. Geburtsh. 2001; 19 (4, (Ausgabe für Schweiz): 14.

18. Strauss A., Harrison M.R., Hepp H., Paek B. Fetale Chirurgie. Speculum - Z. Gynäkol. Geburtsh. 2001; 19 (4, Ausgabe für Österreich): 14-22.

19. Levine D. et al. MR Imaging of Multiple Gestations; Atlas of Fetal MRI. Taylor & Francis Group, LLC; 2005; 163-73.

20. Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., Kanhai H.H., Walther F.J., Vandenbussche F.P. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligopolyhydramnios sequence. Placenta. 2007; 28: 47-51.

21. Gratacós E., Ortiz J.U., Martinez J.M. A systematic approach to the differential diagnosis and management of the complications of monochorionic twin pregnancies. Fetal. Diagn. Ther. 2012; 32: 145-55.

22. De Lia J.E., Kuhlmann R.S., Emery M.G. Maternal metabolic abnormalities in twin-to-twin transfusion syndrome at mid-pregnancy. TwinRes. 2000; 3: 113-7.

23. Kazumichi Fujioka, Hitomi Sakai, Satoshi Tanaka, Sota Iwatani, Keiko Wada et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in monochorionic diamniotic twins with twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser photocoagulation. Kobe J. Med. Sci. 2013; 59 (1): E28-35.

24. Ryo Yamamoto, Keisuke Ishii, Haruka Muto, Haruna Kawaguchi, Masaharu Murata, Shusaku Hayashi et al. The use of amniotic fluid discordance in the early second trimester to predict severe twin-twin transfusion syndrome. Fetal. Diagn. Ther. 2013; 34: 8-12.

25. Hernandez-Andrade E., Benavides-Serralde J.A., Cruz-Martinez R., Welsh A., Mancilla-Ramirez J. Evaluation of conventional doppler fetal cardiac function parameters: E/A ratios, outflow tracts, and myocardial performance index. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32: 22-29.

– это особое состояние для матери и плодов, сопряженное с разного рода трудностями, двойная нагрузка на женский организм в сравнении с одноплодной беременностью. Но помимо всех традиционных проблем, при вынашивании однояйцовой двойни могут возникать еще и специфические осложнения, связанные с особенностями развития плодов – если у них общая плацента, внутри которой сосуды особым образом переплетены, формируя своеобразное «обкрадывание» кровотока у одного ребенка в пользу другого. Если говорить простым языком, один из малышей развивается быстрее и активнее за счет того, что отбирает часть питательных веществ и кислорода, поступающих в кровь второго плода . Это приводит к резким различиям в размерах и состоянии здоровья обоих плодов, а также изменению количества околоплодных вод, что грозит обоим как пороками развития, так и гибелью в утробе матери.

Опасность синдрома и встречаемость

Встречается подобный синдром только у однояйцовых близнецов или троен, у которых плацента единая, но пуповины и плодные оболочки у каждого свои . Частота возникновения колеблется от 5-6 до 17% и выше. По мнению некоторых специалистов, встречаемость синдрома может быть и выше, но нередко она приводит к беременности, что не дает учета данных в статистике.

Опасен данный синдром тем, что приводит к высокой смертности плодов и новорожденных детей при подобной беременности, если вовремя не была произведена коррекция, и зачастую приводит в 15% и выше к внутриутробной гибели одного или сразу обоих плодов в разные сроки гестации.

Впервые его описали еще в позапрошлом веке, первые научные упоминания синдрома датируются 1882 годом, но если в то время лечение было невозможно, и формировалась только констатация фактора рождения разных по весу и степени развития малышей, то сегодня медицина позволяет корректировать подобные пороки еще в утробе, что позволяет родить вполне здоровыми обоих младенцев.

Причины фето-фетального синдрома при двойне

Изначально при развитии обоих плодов в области формирующейся плаценты образуется множество сосудистых анастомозов (особые сплетения из венок и артерий). Соответственно подобные сосудистые сплетения и могут быть основой для формирования фето-фетального синдрома. У однояйцовой двойни во время беременности сосудистые анастомозы определяют в плаценте практически у 90% всех женщин. Они делятся на поверхностные и глубокие сплетения, а также сплетения между венами (венозно-венозные) и между артериями (артерио-артериальные). За счет них кровь переносится во всех возможных направлениях, исходя из градиента давления (у кого из близнецов оно выше) и за счет них выравнивается давление крови между плодами, а значит – равномерно поступает и питание.

В глубоких сплетениях строение особое, артериальная кровь от одного ребенка, которая попадает в плаценту, перетекает в область венозной системы другого плода. По мнению ученых из-за преобладания глубоких сплетений в плаценте над поверхностными и развивается фето-фетальный синдром.

На сегодняшний день не ясно, какие факторы влияют к формированию больших объемов глубоких сосудистых сплетений. Ученые предполагают, что они могут возникать в силу проблем с формированием плаценты у того ребенка, который больше страдает (донор ). У него изменяется давление в сосудах плаценты, из-за чего открываются особые «шунты», сбрасывающие избыток крови в сосуды второго плода (реципиент ).

Также ученые ведут речь о позднем процессе разделения плодов, негативном влиянии внешних тератогеных факторов и дефицита кровотока в области матки беременной. Но окончательно данный синдром не изучен, зачастую он выявляется уже в поздней стадии и течение его непредсказуемо.

Особенности влияний при синдроме

В период беременности образуется уникальный орган – плацента, обеспечивающая плод кислородом, питательными веществами и отводящая продукты обмена. При развитии однояйцовых близнецов формируется единая для обоих плацента, от которой отходят две пуповины к каждому плоду. При идеальных условиях половина плаценты должна питать один плод, а вторая – другой. Но в некоторых случаях внутри половинок плаценты образуются патологические сообщения между сосудами – их назвали анастомозами. Через них кровь течет неравномерно, одному из близняшек больше, чем второму. Таким образом, основу синдрома составляет аномальное строение сосудов плаценты и отходящих от них пуповин. Чем раньше выявляются проблемы кровообращения у плодов при синдроме, тем хуже для них будут прогнозы . Если он проявится до 26-ой недели беременности, почти всегда происходит гибель одного плода или обоих, в поздние сроки или при оперативной коррекции синдрома шансы на благоприятный исход гораздо выше.

Механизмы развития и последствия фето-фетального синдрома

По мнению врачей, формирование фето-фетальной трансфузии происходит в разные сроки гестации, и чем позднее образуются патологические анастомозы, тем это лучше для детей. Но часть специалистов считает, что зачатки синдрома возникают еще в период, когда близнецы разделяются – это с 4-х по 12-е сутки от зачатия, и степень выраженности дальнейших проблем зависит от того, сколько патологических анастомозов образовалось и насколько страдает кровоток у близнецов. В начальном этапе образуется простое перетекание крови от близнеца-донора к тому, который является реципиентом, но это пока не отражается на темпах их развития и внешних характеристиках детей.

У близнеца, постоянно отдающего кровь, постепенно формируется снижение объема крови, циркулирующей в тельце, что приводит к задержке развития и . У него страдает работа почек и выделение мочи, что уменьшает и объем мочевого пузыря, выделение мочи в околоплодные воды, что формирует маловодие. Это, в свою очередь, нарушает развитие легочной ткани, замедляет развитие органов дыхания, а если подобное состояние не лечить, может формироваться гибель плода внутриутробно из-за гипоксии и недоразвития всех тканей и органов.

Но не меньше страдает и тот близнец, которому притекает крови больше, чем нужно. У него повышается объем кровотока по сосудам, что сильно нагружает сердце, сосуды и почки . Из-за этого отделы сердца расширяются и утолщаются, сердце разрастается и может грозить . Почки работают усиленно, увеличивается мочевой пузырь и образуется многоводие из-за большого объема мочи плода. Если же плодный пузырь у близнецов общий, изменений объема околоплодных вод можно не заметить, и тогда гибель плода реципиента может наступать из-за перегрузки и пороков сердца и почек, а донора – от гипоксии и гипотрофии.

Классификация фето-фетального синдрома у двойни

Врачами принято выделять несколько степеней тяжести синдрома фето-фетальной трансфузии, исходя из степени тяжести состояния плодов, объема амниотической жидкости и копчико-теменного размера по УЗИ. При прогрессировании синдрома изменения при беременности нарастают таким образом, что к предыдущим изменениям присоединяются еще и новые. По данным медиков сегодня выделяют пять степеней тяжести (они же стадии) фетального синдрома:

- на первой стадии по данным УЗИ может фиксироваться разница в количестве амниотической жидкости у плодов. У донора будет выявлено маловодие, а у реципиента вод слишком много. Это приводит еще в ранние сроки гестации к формированию складочек в перегородке между пузырями плодов (этот признак врачи видят на УЗИ уже в 11-16 недель).

Обратите внимание

Если у двойни общий плодный пузырь, подобный признак не выявляется.

на второй стадии видна разница в объеме околоплодной жидкости, а у плода-донора нет наполненности мочевого пузыря, он значительно меньше по размерам и массе тела, разница составляет 20% и более. У плода-реципиента врач видит переполненный и большого размера мочевой пузырь.
на третьей стадии по данным УЗИ можно вывить изменения в строении сердца и сосудов у обоих плодов, что видно как при исследовании традиционным аппаратом, так и при использовании доплера. У ребенка-реципиента сердце резко увеличено, имеется недостаточность в области клапанов и расширен легочный ствол.
в четвертую стадию плод-реципиент страдает от водянки, у него сильно отекает все тело, печень и селезенка резко увеличены, жидкость копится в полостях тела.
на последней, пятой стадии врач регистрируют внутриутробную гибель одного плода или сразу обоих.

Важно понимать, что стадии течения синдрома не привязаны к срокам беременности, при неблагоприятном стечении обстоятельств синдром может выявляться уже в конце первого триместра. Для врачей важной границей для развития данного синдрома будет срок 25-26 недель, если он появился ранее этого периода, это приводит к неблагоприятным исходам и прерыванию беременности даже при полноценном лечении .

В некоторых случаях принимается решение о спасении только одного плода в ущерб более страдающему и больному близнецу.

Проявления фето-фетального синдрома при беременности

Как таковых внешних и субъективных ощущений развитие данного синдрома для матери не формирует. Его вываляют только по данным УЗИ-скрининга, хотя по данным врачей нередко на фоне него могут формироваться:

При внутриутробной гибели плода или обоих на фоне синдрома могут возникать боль в груди и , или кровянистые выделения из влагалища. В поздние сроки мать перестает ощущать движения плодов.

Каковы последствия синдрома для плодов: донора и реципиента

Итак, мы разобрались, что из-за особенностей строения сосудов в плаценте, один из близнецов, именуемый реципиентом, «обворовывает» своего второго близнеца-донора. И в этой ситуации страдают оба ребенка, а не только тот, у кого оттекает кровь с кислородом и питательными веществами.

Ребенок-донор испытывает следующие проблемы:

Выражено отстает в ростовых и весовых показателях, это формируется из-за обделенности питательными компонентами, что приводит к ЗВУР.
Снижается образование мочи или она полностью перестает отделяться. Это происходит в силу того, что резко сниженный кровоток в теле доставляет мало крови к почкам, которые очень слабо работают и не образуют мочу, из-за чего она не оттекает в мочевой пузырь, тот не наполняется и не виден врачу на УЗИ.
обнаруживается выраженное из-за малого образования мочи ребенком и выделения ее в околоплодные воды. Из-за снижения работы почек объем околоплодной жидкости резко снижается, при критическом снижении объема жидкости на плод давят стенки матки, что затрудняет его двигательную активность с отставанием моторного развития.
развивается снижение гемоглобина с эритроцитами, что формирует . Это усиливает кислородный дефицит в тканях плода, нарушая еще больше работу почек и мозговой ткани.

Ребенок-реципиент страдает от следующих изменений:

формируется сгущение крови с состоянием полицитемии, что происходит за счет активного и чрезмерного сброса крови в сосуды плода. Это формирует избыточные объемы клеток крови на фоне несколько сниженного объема плазмы.
повышение давления крови в сосудах и увеличение сердца в размерах, чтобы прокачать весь этот повышенный объем крови. Она более густая и вязкая, ее много, чтобы справиться с нагрузками, необходимо увеличить объем мышц в сердечной стенке.
повышенное давление и объем крови приводят к усилению работы почек плода, что приводит к большим объемам мочи и растяжению мочевого пузыря. Излишки жидкости поступают в околоплодные воды, формируя .
развиваются и почечная .
избыток околоплодных вод давит на плаценту, приводя к второго плода еще более выраженной.

Избыточное давление одного из плодов на общие плодные оболочки грозит их ранним разрывом и запуском преждевременных родов. Самым тяжелым из осложнений станет гибель обоих малышей . При отсутствии лечения такой сценарий достигает 80-100%, особенно, если патология развилась ранее 25 недель беременности .

До какого срока ставится диагноз фето-фетальный синдром?

Для того чтобы разработать тактику ведения беременности с подобным синдромом, важно вовремя и предельно точно установить диагноз, определив степень тяжести патологии и выраженность страданий обоих плодов. Обычно синдром фето-фетальной трансфузии можно выявить в периоды и уже по факту определения двойни и ее типа (однояйцовые близнецы с общей плацентой) . Уже с этим женщину вносят в группу риска и тщательно за нею наблюдают, проводя УЗИ несколько раз до срока в 16-20 недель. Если выявлены подозрения на синдром, проводят дополнительные исследования, что помогает в прогнозировании осложнении и разработке тактики дальнейшего ведения и лечения.

Прежде всего, необходимо полноценное УЗИ плодов, которое наиболее показательно со второго триместра. Исходя из стадии патологии, при помощи УЗИ определяется многоводие у плода-реципиента, которое не соответствует сроку беременности, а также резкое превышение размеров мочевого пузыря, а если это тяжелые процессы – общий отек тела и пороки в развитии внутренних органов. У плода-донора выявляют маловодие и уменьшение размеров как самого тела и массы, так и мочевого пузыря.

Обратите внимание

По данным фетометрии обнаруживается резкий дисбаланс между размерами и массой плодов, у них нет соответствия окружностей головки, животика и груди, различная длина трубчатых костей и нет соответствия их срокам гестации. Разница по данным УЗИ при синдроме достигает 20% и более.

Определяют по данным доплерометрии проблемы с кровотоком у плода, как донора, так и реципиента, а по данным исследования сердца определяют изменения у донора с пороком сердца, его увеличением.

Методы лечения фето-фетального синдрома

Как мы уже говорили ранее, без полноценного и активного лечения подобный синдром почти в 100% случаев приводит к гибели обоих плодов или рождению крайне тяжелых детей, которые практически не выживают. Консервативная терапия сосудистыми препаратами и средствами для нормализации микроциркуляции в сосудах плаценты и пуповины показала себя неэффективной, и используется только как дополнительная и вспомогательная при планировании или проведении хирургической коррекции. Такие же прогнозы имеет и применение гормональной терапии за счет препаратов прогестерона или иных медикаментов, которые применимы для пролонгации беременности в акушерстве. Сегодня помочь в решении проблемы фето-фетального синдрома трансфузии могут только современные и радикальные методики:

Современные инструменты и оборудование с компьютерной точностью позволяет свести к минимуму риски осложнений и достичь процента выживаемости одного плода до 100%, а сразу двух – до 90%. Операции обычно проводят за границей, стоят они дорого и у нас бесплатно их выполнить пока нельзя.

Каковы прогнозы при развитии синдрома при гестации?

Развитие синдрома фето-фетальной аномалии кровотока без полноценного лечения и радикальных хирургических вмешательств приведет к неблагоприятным прогнозам. Если женщина с подобной беременностью не наблюдается у врача – это гибель обоих плодов практически с 100%-ной вероятностью еще в ранние сроки гестации. Заканчивается такая беременность самопроизвольным ее прерыванием.

Если же поставлен диагноз и проведено оперативное вмешательство в период вынашивания плодов, его результаты могут зависеть от множества факторов:

какая стадия в развитии имеется на момент терапии
каков срок беременности у женщины
имеются ли у матери определенные патологии в здоровье
есть ли отклонения в течении гестации кроме проблем плода.

Нередко встает тяжелый и печальный выбор перед родителями, сохранить жизнь хотя бы одному из плодов или потерять обоих, но и в этом случае прогнозы для здоровья второго малыша не будут 100%-но положительными. Важно применять лечебные меры с самого раннего срока беременности. А мер профилактики для подобного состояния на сегодня не разработано в силу того, что неизвестны точные причины его возникновения. Предугадать, разовьется ли подобная проблема при беременности или нет – невозможно.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Связанная с ранней бластопатией.
Связанная с патологическим изменением микроструктуры сформировавшейся плаценты под воздействием тератогенных (в том числе инфекционных) факторов. Клинические проявления - нетяжелые формы гестоза, задержка развития плода.
Связанная с системной органной недостаточностью и метаболическими нарушениями в организме беременной вследствие развившегося гестоза. Клинические проявления - отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, тяжелые формы гестоза.

Интранатальные клинические признаки ПН:

аномалии родовой деятельности;
прогрессирование гестоза;
отслойка плаценты.

Клинические признаки перенесенной ПН у новорожденного:

нарушение мозгового кровообращения;
нарушение адаптационных реакций;
функциональная органная недостаточность, не соответствующая гестационному возрасту;
гипотрофия;
метаболические нарушения.

Формулировка диагноза «плацентарная недостаточность» при вынесении в медицинской документации в настоящее время дискутируется.

В ряде случаев понятие «плацентарная недостаточность» ошибочно отождествляют с различными эхографическими изменениями структур плодово-плацентарного комплекса (плаценты, количества и качества амниотической жидкости), не сопровождающимися признаками гипоксии и задержкой роста плода (ЗРП). Особенно ошибочно применение понятия ПН в сроках беременности менее 24 нед, когда не может быть проведена достоверная оценка всех позиций плодово-плацентарного комплекса. Фактически нельзя судить о наличии функциональной недостаточности плаценты, если компенсаторно-адаптационные реакции плода в норме и его состояние не требуют медикаментозной коррекции. Но, без сомнения, важно отразить в диагнозе состояния плода для определения адекватной тактики наблюдения и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Принимая во внимание положения МКБ-10, для применения в клинической документации рекомендована следующая терминология.

Плацентарная дисфункция - компенсированное состояние (компенсированное СППК).
Субкомпенсированная форма ПН.
Декомпенсированная форма ПН.
Критическая форма ПН.

Развитие плацентарной недостаточности

Существуют ситуации, когда на первый план выходят нарушения гемостаза в МВП или в материнском организме.

Существует определенная структурная и временная последовательность развития нарушений МПК. Свежие межворсинчатые гематомы возникают, как правило, в виде первичного очага сладжированных материнских эритроцитов и тромбоцитов в центре котиледона (замедление или остановка кровотока), поэтому они локализуются в суббазальной или срединной зонах. По мере гемолиза эритроцитов этот очаг превращается в участок тромбоза с массивным отложением внутри него нитей фибрина, образующих постепенно внутреннюю сетевидную «арматуру» тромба. В периферических участках тромб увеличивается за счет присоединения фибрина и новых гемолизированных эритроцитов матери, начиная сдавливать окружающие ворсины. Между тромботическими массами и оттесненными ворсинами остаются лишь узкие свободные пространства, заполненные более свежими рыхлыми нитями фибрина.

Превалирует возникающий дисбаланс эйкозаноидов, синтезируемых из арахидоновой и других полиненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран, проявляющийся изменениями соотношения простациклин/тромбоксан, которые играют ключевую роль в возникновении мембранных нарушений. Простациклин, синтезируемый преимущественно в эндотелии сосудов и трофобласте, - вазодилататор, проявляющий слабую фибринолитическую активность, стимулирующий выделение холестерина из сосудистой стенки и способный снижать контрактильную активность миометрия. Прямо или косвенно подавляя активность фосфолипазы С, простациклин блокирует ранние стадии агрегации тромбоцитов, опосредованные гидролизом фосфодитиазидов, и предотвращает развитие тромбозов и инфарктов плаценты.

Один из индукторов агрегации и функциональный антагонист простациклина - тромбоксан, синтезируемый преимущественно в фосфолипидах тромбоцитарных мембран и обладающий выраженными вазоспастическими свойствами. Синтез простациклина и тромбоксана (с преобладанием простациклина) увеличивается в течение беременности. Однако при нарушении оптимального соотношения простациклин/тромбоксан вследствие преобладания эффектов тромбоксана возникает интракапиллярное тромбообразование.

Истинные инфаркты плаценты - наиболее тяжелое, финальное проявление нарушений МПК, которое возникает при облитерации просвета или тромбозе маточно-плацентарных артерий. Инфаркты плаценты занимают, как правило, один или несколько котиледонов, отражая сегментарный характер распределения маточно-плацентарных артерий по площади плацентарного ложа. Кроме некроза эпителия и стромы ворсин, важный признак инфаркта плацентарной ткани - полное запустевание капилляров, артериол и венул, что указывает на сочетанный характер остановки обоих кровотоков (материнского и плодного) в данном котиледоне.

Одно из проявлений острой ПН - отслойка плаценты, возникает при попадании в МВП сморщенных и деформированных эритроцитов (эхиноцитов), при разрушении которых освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной коагуляции, образованию рассеянных микротромбов и формированию крупной ретроплацентарной гематомы. Редкая форма тромбоза субхориальной зоны - массивный выбухающий субхориальный тромбоз - проявление обструкции венозных коллекторов в области плацентарного ложа матки и затрудненного оттока по ним венозной материнской крови. Краевая гематома - преимущественная локализация кровоизлияний и тромбоза в краевых синусах плаценты вследствие частичной блокады оттока венозной крови.

Механизм отслойки плаценты достаточно прост. Выраженное ослабление перфузионной способности плаценты при нарушении функции ворсинчатого дерева, связанное с тромбообразованием в котиледонах и нарушением снабжения плода продуктами жизнедеятельности, в первую очередь газообмена, стимулирует плод к усиленной выработке простагландина F 2a , способствующего повышению тонуса периферических сосудов матери и сократительной активности миометрия. В результате начинается процесс централизации кровообращения, центром которого является матка. Реакцией гемодинамики беременной становится повышение периферического АД. А повышение перфузионного давления в МВП приводит к образованию напряженных гематом и разрыву приводящих материнских сосудов.

Иными словами, плод, испытывая недостаточность поступления питательных веществ и кислорода, выделяет периферические вазокон-стрикторы, которые, попадая в кровоток матери, вызывают спазм ее периферических сосудов, что способствует компенсаторной интенсификации маточного кровотока. Проявление спазма периферических сосудов - повышение АД у матери. Интенсификация маточного кровотока может быть зарегистрирована при допплерометрическом исследовании кровотока в маточных сосудах в виде повышения систолического компонента, увеличения индексов резистентности и пульсационного. Эхографически усиление МПК может проявляться расширением МВП с образованием гемангиом. Периферический спазм у матери сопровождается нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, в первую очередь в органах, осуществляющих дезинтоксикационную функцию - печени и почках, что проявляется отклонениями в лабораторных показателях. Нарушение микроциркуляции в тканях приводит к избыточному накоплению жидкости в клетках и межклеточных пространствах - избыточной прибавке массы тела и появлению отеков у беременной. Данные изменения в организме беременной соответствуют признакам гестоза, сопровождающегося гемореологическими нарушениями и, как следствие, к повышенному некоплению в МВП фибрина и тромбозам, что усугубляет ослабление маточно-плацентарной перфузии. Возникающий порочный круг приводит к постоянной интенсификации маточно-плацентарной гемодинамики. Но при исходно нарушенной инвазии трофобласта избыточное напряжение кровотока в МВП вызывает разрыв сосудов и отслойку плаценты.

Таким образом, развитие ПН может происходить по нескольким вариантам в зависимости от исходного патогенетического фактора, но механизмы реализации ПН будут схожими.

Нарушения МПК и оксигенация крови плода кислородом бывают не только вследствие замедления кровообращения по обе стороны плацентарной мембраны. Не меньшее значение имеют и различные патологические изменения в тканях плаценты, присущие тем или иным заболеваниям или осложнениям беременности. Как и дистрофические изменения, экстрагенитальные заболевания сопровождаются значительным уменьшением обменной поверхности плаценты. Это приводит к резкому нарушению диффузии кислорода и развитию гипоксии плода.

Потребность плода в кислороде зависит не столько от его возраста, сколько от массы. Чем больше масса внутриутробного плода (независимо от его возраста), тем больше кислорода должно транспортироваться через плаценту.

При развитии острой гипоксии, вызванной различными причинами, в кислотно-щелочном балансе крови плода происходит существенный сдвиг в сторону патологического ацидоза вследствие декомпенсации физиологического метаболического ацидоза, присущего нормальному состоянию плода. Возникший патологический ацидоз не устраняется при прохождении крови через МВП, так как она, возвращаясь из плаценты к плоду по пупочной вене, содержит избыток кислых продуктов, подавляющих ферментативные процессы и усугубляющих ацидоз плода. Это обусловливает резкое угнетение всех биохимических процессов в тканях и клетках организма плода и приводит в конечном итоге к развитию тяжелой гистотоксической гипоксии, при которой клетки, в первую очередь центральной нервной системы, не в состоянии усваивать кислород. Создается своеобразный порочный круг, при котором недостаточная оксигенация крови плода в плаценте приводит к развитию патологического ацидоза, в свою очередь блокирующего насыщение артериальной крови кислородом и делающего невозможным его полную утилизацию тканями. Патологический ацидоз, неизменно сопутствующий тяжелой внутриутробной гипоксии плода, сопровождается выраженными нарушениями обмена веществ. Наблюдаются гиперкалиемия, гипогликемия и резкое нарушение ферментативных процессов. У родившихся в тяжелой асфиксии детей нередко истощаются адреналовая и глюкокортикоидная функции надпочечников. Биохимические изменения влекут за собой существенные гемодинамические нарушения, степень и выраженность которых зависят от глубины кислородной недостаточности и патологического ацидоза.

Одна из наиболее важных компенсаторно-адаптационных реакций плода, регулирующих интенсивность МПК и зависящих от гемодинамики в материнской части плаценты и состава протекающей через нее крови, состоит в системном комплексе регуляторных процессов, с помощью которых плод защищается не только от недостатка, но и от избытка кислорода. Гипервентиляция может оказать неблагоприятное влияние на плод: возможен спазм маточно-плацентарных сосудов и вторичная гипоксия у плода.

Развитие плода в условиях хронической гипоксии чаще всего сопровождается СЗРП, функциональной незрелостью, несостоятельностью адаптационных механизмов и пониженной сопротивляемостью к действию повреждающих факторов внешней среды. Нарушения, возникшие в антенатальном периоде, могут проявляться не только в периоде новорожденности, но и значительно позднее - в первые годы жизни и даже в период полового созревания.

Переход плода от антенатального к неонатальному состоянию требует от его организма максимального напряжения компенсаторно-адаптационных реакций. Хроническая внутриутробная гипоксия снижает адаптационные возможности плода в интранатальном периоде. Если же эти реакции оказываются недостаточными, то у новорожденного происходит быстрое истощение резервных возможностей организма, что чаще всего проявляется в виде вторичной асфиксии.

Плацентарная недостаточность при многоплодной беременности

Перинатальные потери при монохориальной моноамниотической беременности обусловлены нарушением кровообращения в плаценте между плодами из-за обширных сосудистых анастомозов, по которым происходит массивный сброс крови от одного близнеца к другому.

Синдром плацентарной трансфузии в МКБ-10 выделен как отдельная нозологическая форма.

Монохориальная диамниотическая плацента бывает у большинства монозиготных двоен, она определяет более благоприятный прогноз. Часто выявляются крупные и средние анастомозы между двумя сосудистыми зонами плаценты, но они, как правило, не вызывают ощутимого перераспределения крови от одного близнеца к другому. Обнаруживаются артерио-артериальные соустья либо вено-венозные анастомозы, в результате чего возникает общее кровообращение у двоен. Если в плаценте двоен встречаются анастомозы разных типов, проводящие кровь в противоположных направлениях, то они могут компенсировать друг друга. Наиболее опасны для прогноза артерио-венозные анастомозы, среди которых выделяют 2 типа: надкапиллярные, соединяющие артерию одной части плаценты с веной другой части, и капиллярные (через общую сеть капилляров). Следовательно, обнаружение сосудистых анастомозов в монохориальных плацентах требует их тщательного изучения и сопоставления с массой обоих близнецов. Вместе с тем для диагностики этой патологии необходимо выявить следующие обязательные сочетания:

крупных сосудистых анастомозов в плаценте;
выраженной диссоциации массы тела близнецов;
относительной макросомии и полнокровия реципиента, а также его многоводия;
гипотрофии донора, уменьшения полости его амниона, нередко с узловатыми разрастаниями на плодных оболочках.

У реципиента более полнокровная часть плаценты и пуповины; увеличивается масса не только тела, но и органов, преимущественно сердца, печени и почек, испытывающих повышенные нагрузки. Отмечается полицитемия. Прогноз при синдроме плацентарной трансфузии неблагоприятный.

Дихориальные плаценты - наиболее частая находка при многоплодной беременности. В прогностическом отношении они наиболее безопасны для близнецов.

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) является сравнительно редким объемным расстройством кровообращения у плодов -монохориальных близнецов, приводящим к нарушению их развития, внутриутробной или постнатальной гибели.

Частота монозиготных близнецов составляет около 4/1000 живорожденных. У двух третей из них имеется общая плацента, но раздельные амниотические полости. В этих случаях между двумя плацентарными территориями имеются сосудистые анастомозы - поверхностные (артерио-артериальные и вено-венозные) и глубокие (артериовенозные). Синдром фето-фетальной трансфузии возникает примерно в 15% случаев монохориальной плаценты. Его причиной является несбалансированный кровоток между плодами - при слабо выраженных поверхностных артерио-артериальных анастомозах часть крови через глубокие анастомозы смещается от одного близнеца к другому. В результате возникает объемный дисбаланс: у близнеца-донора отмечается гиповолемия, олигоурия, анемия и гипотрофия, а у близнеца-реципиента - гиперволемия и полиурия. Плоды отличаются по массе тела, которая более низкая у донора. В связи с широким распространением в последние годы экстракорпорального оплодотворения, приводящего к многоплодной беременности, есть основания предполагать увеличение и количества беременностей с синдромом фето-фетальной трансфузии.

Частота сопутствующих ВПС в этой группе детей значительно превышает среднюю в популяции, составляя около 7%. Особенно высока выявляемость пороков среди близнецов-реципиентов (12%); наиболее частым из них является легочный стеноз (4,8-9,6%).

Естественное течение синдрома фето-фетальной трансфузии.

До 90% беременностей заканчиваются преждевременными родам и. В 25% случаев один из близнецов (чаще донор) погибает внутриутробно. Еще 10% умирают вскоре после рождения. Более половины родившихся детей нуждаются в искусственной вентиляции легких. У 13% имеются внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени или перивентрикулярная лейкомаляция. У близнецов-доноров в 10% случаев развивается почечная недостаточность, приводящая к смерти около 60% из них.

Среди выживших детей высок процент поражений центральной нервной системы (задержка речи и умственного развития, детский церебральный паралич).

Пренатальная диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии . Диагностика СФФТ осуществляется на основании ультразвукового исследования, выявляющего диспропорцию в количестве амниотической жидкости между плодами. У близнеца-донора отмечается маловодие (максимальная толщина слоя жидкости менее 1 см), а у близнеца-реципиента - многоводие (толщина слоя более 8 см). При выраженных формах заболевания плод-донор фактически «лежит на стенке» матки, окутанный мембраной; как правило, он плохо развивается. Однако и у плода-реципиента имеются проблемы, связанные с большой объемной нагрузкой на сердце, приводящей к сердечной недостаточности. При фетальной ЭхоКГ можно выявить гипертрофию и дилатацию желудочков, повышение скорости кровотока через аортальный и легочный клапаны, увеличение кардио-торакального индекса. Кроме того, часто возникают митральная и три-куспидальная регургитация, а также выпот в полость перикарда.

Выраженная гипертрофия миокарда в выводном отделе правого желудочка может приводить к снижению потока крови через желудочек и легкие, что сопровождается нарушением их развития и прогрессированием легочного стеноза вплоть до атрезии клапана.

Клиническая симптоматика синдрома фето-фетальной трансфузии.

У новорожденного, перенесшего синдром фето-фетальной трансфузии в качестве донора, можно отметить бледность, тахикардию, нарушения периферической циркуляции. Тяжесть состояния близнеца-реципиента в большинстве случаев бывает обусловлена полицитемией, гипербилирубинемией, сердечной недостаточностью. Разница в массе тела между новорожденными превышает 15%. При внутриутробной гибели одного из близнецов у выжившего ребенка высока опасность развития ДВС-синдрома и почечной недостаточности.

У новорожденных с синдромом фето-фетальной трансфузии нередко выявляется артериальная гипертензия. Причиной этого у бывших доноров может быть активация ренин-ангиотензиновой системы в ответ на хроническую гипово-лемию. Причиной гипертензии у реципиентов может быть повышение в плазме уровня эндотелина-1 - потенциального сосудосуживающего вещества. Так как увеличенный уровень ренина может передаваться от донора к реципиенту, это вносит дополнительный вклад в дисфункцию сердечно-сосудистой системы у последнего.

Лечение синдрома фето-фетальной трансфузии.

Основная терапия проводится во внутриутробном периоде. В качестве вариантов лечения используют периодический декомпрессионный амниоцентез, создание сообщения между оболочками, лазерную фотокоагуляцию плацентарных анастомозов, перевод беременности в моноплодную. Это позволяет повысить выживаемость для отдельных плодов до 65-90%.

При лечении близнецов-доноров используют 10% раствор глюкозы, эритроцитарную массу и препараты железа. Близнецам-реципиентам показаны заменные переливания свежезамороженной плазмы для снижения гематокрита.

Артериальная гипертензия новорожденных и легочный стеноз лечатся по соответствующим принципам.