Геморрагический инсульт — симптомы, последствия при повреждении правой и левой стороны головного мозга. Полная характеристика геморрагического инсульта: симптомы и лечение

28.12.2021

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в ткани мозга, причиной которого является разрыв или проницаемость стенки сосуда. На фоне ишемической атаки показатель смертности и тяжесть последствий после геморрагического инсульта чрезвычайно высоки, при этом встречается он гораздо реже – около 10% от всех случаев.

По МКБ-10 геморрагический инсульт относят к группе «Цереброваскулярные болезни», коду І61 «Внутримозговое кровоизлияние». В зависимости от локализации кровоизлияния диагноз может быть детализирован, для чего используются коды І61.0 – І 61.9.

Классификация геморрагических инсультов

Заболевание классифицируют на виды в зависимости от характера кровоизлияния и места его локализации:

Субарахноидальное кровоизлияние – кровь скапливается в субарахноидальном пространстве, в котором циркулирует спинномозговая жидкость.
Паренхиматозный инсульт – кровь пропитывает ткани паренхимы нервных клеток или формирует гематому в полости черепной коробки. В таких случаях в зоне поражения происходит массовое отмирание клеток мозга, что грозит серьезными осложнениями.
Кровоизлияние в желудочки – вторичное состояние, характерное при формировании нескольких гематом одновременно. В результате заполнения желудочков мозга кровью нарушается отток ликвора и развивается гидроцефалия.
Инсульт-гематома – кровь заполняет пространство между поверхностным слоем мозга и оболочками.
Стволовой – затрагивает центральный отдел мозга, отвечающий за функцию дыхания и работу сердца.
Подкорковый – развивается глубинных отделах полушарий.
Мозжечковый – кровь изливается в ткани заднего отдела мозга – мозжечка.

В зависимости от того, какой мозговой центр поражен, у пострадавшего проявляются симптомы, свидетельствующие об ограничении тех или иных функций жизнедеятельности.

Этиология геморрагического инсульта (причины)

Главной причиной развития геморрагического инсульта является разрыв стенки артерии мозга, вызванный ее истонченностью, снижением эластичности, а также чрезмерным давлением на нее. Кровь изливается в структуры мозга и заполняет собой пространства между оболочками. В результате этого происходит гибель нервных тканей, к которым питательные вещества и кислород не доходят из-за повреждения сосуда. Страдают также ткани, в которые излилась кровь.

К патологическим состояниям, способным спровоцировать внутримозговое кровоизлияние, относят:

артериальную гипертензию – повышение кровяного давления до критических показателей;
сосудистые патологии – (выпячивание или расслоение стенки сосуда) и мальформации (аномальное сплетение сосудов мозга с лимфатическими протоками);
ломкость сосудов, вызванную запущенной формой атеросклероза;
дистрофические изменения мозговых сосудов, вызванные тяжелыми заболеваниями – красной волчанкой, энцефалитом, длительной интоксикацией, воспалением сосудистой стенки (васкулитом);
снижение вязкости крови.

К неблагоприятным факторам, негативно влияющим на состояние сосудов и способствующим развитию геморрагического инсульта, относят:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

наличие вредных привычек;
пожилой возраст;
чрезмерный вес;
неправильное питание и злоупотребление диетами;
регулярные стрессы и психоэмоциональное переутомление;
наследственность – случаи внутричерепного кровоизлияния у родственников.

Лицам, подверженным приступу геморрагического инсульта, важно предпринимать профилактические меры по предупреждению развития кровоизлияния.

Приступ геморрагического инсульта в большинстве случаев развивается в дневное время суток, в момент максимальной физической активности. Человек испытывает внезапный приступ острой , от неожиданности и силы которых может внезапно вскрикнуть. Вслед за приступом боли следует нарушение сознания – от вхождения в ступор до его потери или комы. Если пострадавший остается в сознании, то через несколько минут после кровоизлияния у него появляется следующая симптоматика:

Если больной на просьбу окружающих не может улыбнуться, симметрично поднять вверх обе руки и спутанно отвечает на вопросы, необходимо оперативно вызвать скорую помощь и доставить его в стационар.

Методы диагностики

Визуальные признаки геморрагического инсульта во многом схожи с , поэтому по ним диагностировать внутричерепное кровоизлияние и локализацию очага практически невозможно. Для этого требуется обязательное проведение инструментального обследования в условиях стационара.

При подозрении на геморрагический инсульт пациенту назначают следующие виды исследований:

МРТ и компьютерная томография – наиболее достоверные методы диагностики геморрагического инсульта, которые позволяют определить место разрыва сосуда, объем излившейся в ткани мозга крови и размер гематомы, а также степень поражения нервных клеток.
Люмбальная пункция – забор ликвора из спинномозгового канал для оценки ее состава. При геморрагическом инсульте жидкость приобретает розовый оттенок, в ее составе наблюдается повышенное количество эритроцитов. Процедура проводится для подтверждения диагноза в случаях, когда другие методы диагностики недоступны.
Ангиография мозговых сосудов – предполагает введение в артерии мозга контрастной жидкости с последующим рентгенографическим исследованием сосудистого рисунка. Процедуру проводят для точного определения места разрыва сосуда, а также выявления скрытых патологий (например, аневризмы) и предупреждения повторного кровоизлияния.
Клинические и биохимические анализы крови – необходимы для оценки общего состояния и выявления патологий, способных усугубить процесс лечения.

Если геморрагический инсульт подтвержден результатами исследования, то пациенту оперативно назначается курс интенсивной терапии.

При диагностированном приступе геморрагического инсульта важно в первые 3 часа остановить кровотечение, восстановить нарушенный кровоток и приступить к устранению последствий. Сразу после внутричерепного кровоизлияния у больного диагностируется крайне тяжелое, опасное для жизни состояние. Первый этап лечения предполагает проведение действий, направленных на спасение жизни пострадавшего и поддержание систем жизнедеятельности. Для этого применяются:

реанимационные мероприятия при угрозе жизни – аппаратное дыхание, применение дефибриллятора в случае остановки сердца;
введение медикаментозных препаратов капельным путем для снятия отека, свертываемости крови, питания тканей мозга, улучшения микроциркуляции крови по замещающим сосудам.

В большинстве случаев для устранения гематом и отека мозга пострадавшему рекомендуется хирургическая операция, которая в случае своевременного проведения увеличивает шанс на сохранение жизни. В зависимости от локализации кровоизлияния и размера очага поражения нервных тканей нейрохирургом может быть рекомендован один из следующих видов оперативного вмешательства:

Открытая операция, предполагающая проведение трепанации черепа – позволяет полностью удалить образовавшуюся гематому и снизить давление на ткани мозга, вызванное отеком. Операцию проводят при диагностированных инсульт-гематомах, а также кровоизлиянии в поверхностные ткани оболочек мозга.
Пункция – кровь отсасывается из зоны кровоизлияния с помощью специальной иглы, введенной через небольшое отверстие в черепе. Оперативное вмешательство применяется в случае разрыва сосуда в труднодоступных структурах мозга.
Дренажная система – используется при поражении желудочков мозга. Специальные дренажные трубки вводятся в желудочки, через них отходит ликворная жидкость с примесью крови.

После оказания реанимационных действий и стабилизации состояния пациента переводят на следующий этап лечения – восстановительный.

Реабилитация и восстановление

Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой частью всего лечебного процесса геморрагического инсульта и начинаются сразу после устранения угрозы жизни пациента и стабилизации его состояния. В зависимости от последствий, которые остались после кровоизлияния, пациенту назначают:

Медикаментозное лечение, направленное на восстановление нервных тканей, стимулирование обменных процессов между ними, а также снятие болезненной симптоматики.
Лечебную физкультуру для снятия мышечного тонуса и восстановления двигательных функций.
Занятия на тренажерах.
Курсы массажей по показаниям – классических, мануальных, точечных.
Профилактику пролежней и инфекционных болезней, вызванных застойными процессами – регулярная смена положения тела, прием антибиотиков.
Занятия с логопедом и артикуляции.
Работа с психологом, если постинсультный период сопровождается депрессивным состоянием и отсутствием веры в результат.
Физиотерапевтические процедуры для восстановления нервных импульсов между структурами мозга и частями тела, за которые они отвечают.
– для предупреждения обострения заболеваний, способных вызвать повторный инсульт.

Мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-реабилитолога в специализированных центрах, санаториях или домашних условиях. По времени – это длительный процесс, который может затянуться на срок более 1 года.

Последствия геморрагического инсульта

Неврологические расстройства, вызванные геморрагическим инсультом, не проходят окончательно, даже если на первых этапах после приступа больному оказана эффективная помощь. и отек мозга, возникающие на фоне кровоизлияния, приводят к острой недостаточности кровоснабжения клеток мозга, располагающихся рядом, и их массовой гибели.

Если пациенту удалось выжить после геморрагического инсульта, у него пожизненно могут остаться следующие последствия:

односторонний или двусторонний паралич частей тела, конечностей;
нарушение или отсутствие речи;
регулярные боли головы;
психические расстройства;
снижение зрения;
нарушение координации движений, затрудненность самостоятельной ходьбы;
искажение лица из-за пареза лицевых нервов;
инфекции мочевыводящих путей и застойные процессы в легких у лежачих больных;
эпилептические припадки;
нарушение функции глотания;
кома, при которой признаки мозговой деятельности отсутствуют полностью, а сохранена лишь работа сердца и органов дыхания.

Характер последствий зависит также от того, в каком полушарии мозга произошло кровоизлияние. Так, при поражении участков мозга правого полушария у больного могут остаться последствия:

левосторонний паралич;
появление в поведении настороженности, ощущения страха, медлительности;
нарушение речи – неправильное проговаривание слов и фраз, путаница букв;
снижение речевой памяти.

Повреждение левого полушария грозит пострадавшему от геморрагического инсульта проявлением следующих последствий:

правосторонний паралич тела или отдельных его частей;
изменение поведенческих качеств – появление раздражительности, агрессии, вспыльчивости;
нарушение восприятия речи;
снижение поведенческой памяти.

После геморрагического инсульта описанные последствия остаются пожизненно, при этом степень их проявления зависит от того, насколько пострадал мозг в момент приступа.

Геморрагический инсульт: прогноз для жизни

Статистические данные по выживаемости после геморрагического инсульта весьма неутешительны. До 70% пациентов, перенесших кровоизлияние мозга, умирают, из них:

до 50% прооперированных больных;
до 90% пациентов находятся в коме и, несмотря на проведение интенсивной терапии, не проходят пятидневный барьер выживаемости;
в 40% случаев причиной смерти является сильный отек мозга;
до 20% пациентов умирает из-за повторного кровоизлияния.

Факторами, ухудшающими прогноз выживаемости, являются:

возраст старше 70-ти лет;
большой очаг кровоизлияния;
попадание крови в желудочки мозга;
наличие заболеваний главных жизнедеятельных систем (сердца, сосудистой системы, легких, почек), усугубляющих состояние;
кровоизлияние в ткани ствола мозга.

Из выживших пациентов 65-70% после геморрагического инсульта остаются инвалидами. Из них:

до 25% лишены возможности самостоятельного обслуживания и нуждаются в постоянной помощи окружающих;
70-75% пациентов способны адаптироваться к социуму и быту, однако из-за умеренно выраженных неврологических нарушений они требуют постоянного контроля со стороны докторов.

Шансы на позитивный прогноз увеличивают:

оказание квалифицированной помощи в первые три часа с момента кровоизлияния;
молодой и средний возраст пациента;
небольшой очаг поражения нервных тканей;
длительный и упорный реабилитационный процесс, который по времени может занять более 1 года.

У вас есть вопрос? Задайте его нам!

Не стесняйтесь, задавайте свои вопросы прямо тут на сайте.

Также немаловажным в восстановлении больного после геморрагического инсульта является позитивный психологический настрой, направленный на скорейшее выздоровление.

Нарушенный кровоток в церебральных (мозговых) сосудах зачастую ведет к ужасным последствиям, например, к геморрагическому или ишемическому инсульту. Если наблюдается кровоизлияние в желудочки головного мозга (вентрикулярное пространство) и окружающие его ткани, то такой процесс называется геморрагией. Возникает преимущественно из-за травмы головы или разрыва сосуда.

В более зрелом возрасте кровоизлияние в желудочки мозга идет на 2 месте после ишемии (недостаточного питания мозговых тканей) и диагностируется лишь в 20% случаев. У молодых людей два этих процесса возникают с одинаковой долей вероятности. Если дело касается младенца, то у него преимущественно проявляется геморрагия. Последствия такого патологического процесса могут привести к смерти больного, поэтому для его устранения необходима госпитализация и срочное оперативное вмешательство. Оно направлено на устранение очага кровоизлияния и удаление образовавшихся гематом.

Кровоизлияние зачастую происходит не только в мозговые желудочки, но и в окружающие ткани. Иногда возникают смешанные типы геморрагии и для них характерно наличие нескольких очагов повреждения. В зависимости от расположения патологический процесс имеет такие формы:

Вентрикулярная (в желудочной системе мозга);
Паренхиматозная (в мозговых тканях);
Эпидуральная (над твердой оболочкой);
Субарахноидальная (ниже паутинного пространства);
Субдуральная (ниже твердой оболочки);
Смешанная (задеты несколько тканей одновременно).

Если геморрагия паренхиматозного типа, то она может быть в определенной части, например, в области затылка, темечка, виска и лба или касаться всего полушария (субкортикально) или стволового отдела. В зависимости от расположения, симптоматика и течение патологии может отличаться. Если проблема коснулась стволового отдела, то поражаются витальные (жизненно важные) функции и в основном человек умирает.

При кровоизлиянии в желудочки мозга у новорожденных малышей острое течение крайне опасно для жизни. Вентрикулярная геморрагия ведет к сдавливанию мозговых тканей и такое явление может привести к коме и летальному исходу.

Кровоизлияние в желудочки делится на несколько степеней тяжести:

Первая. Кровь не попадает в боковой мозговой желудок и называется такая форма субэпендимальная;
Вторая. Кровоизлияние затронуло боковой желудочек, но его контуры остаются в норме;
Третья. Боковой желудочек заметно увеличился из-за кровоизлияния;
Четвертая. Помимо расширения желудочка, кровь попала в мозговое вещество.

Развивается патологический процесс достаточно быстро и при сильном кровоизлиянии задевается больше 2 желудочков. Такое явление часто ведет к прорыву паренхимы и попаданию крови в мозговые ткани.

Причины

Кровоизлияние в желудочки головного мозга возникает вследствие следующих причин:

Разрыв аневризмы (выпяченной стенки артерии);
Полученная травма головы;
Разрастание образований в головном мозге, особенно злокачественных;
Разрыв церебральных сосудов из-за высокого давления;
Употребление антикоагулянтов больше допустимого количества;
Развитие системных патологий, например, амилоидоза.

Каждая из перечисленных причин чаще возникает в определенном возрасте. Получают травмы больше молодые люди, а опухоли, гипертонические кризы (резкий скачек давления) и сосудистые патологии преимущественно встречаются после 40-50 лет.

Повреждения головы вследствие травмы не являются прямым фактором, влияющим на развитие геморрагического инсульта, так как не всегда при этом разрываются сосуды. Однако, если увечья достаточно сильные, вплоть до проломленных костей, то может возникнуть кровотечение и отек мозга. При отсутствии лечения в первые часы после получения такой травмы человек может скончаться.

Появление образования в головном мозге часто является причиной кровоизлияния в желудочки. Наблюдается такое явление обычно при злокачественной природе патологии, так как раковые клетки быстро переходят на соседние ткани задевая кровеносные сосуды. Если причина геморрагии иная, то опухоль лишь усугубит тяжесть патологического процесса. Она будет сдавливать окружающие ткани, а на фоне кровотечения может настать быстрый летальный исход. В этой ситуации важно не только устранить очаг повреждения, но и образование. Сделать это не всегда получается, так как не все онкологические заболевания можно вылечить оперативным путем.

Симптомы

Избежать последствий геморрагии можно, но для этого необходимо ее сразу выявить и пройти курс терапии. Помочь с этим могут свойственные патологии симптомы. Одним из наиболее очевидных признаков является коматозное состояние. Такое случается при сильном кровотечении, но если оно достаточно медленное и незначительное, то сознание больной может потерять лишь со временем.

Из-за увеличения количество крови в вентрикулярном пространстве и развития отека степень потери сознание усугубляется. На этом фоне можно заметить проблемы с дыхательной системой, цианоз, сбои в ритме пульса и проблемы с распределением крови (вазомоторные расстройства) по всему телу. Помимо перечисленных симптомов, можно выделить отсутствие возможности посмотреть в противоположную сторону и скачки температуры. Если кровь достигла третьего желудочка, то она может подскочить до 42°.

Иногда у больного наблюдается ранняя контрактура и спонтанно возникающие тонические спазмы. Для последнего признака характерна определенная поза. У больного запрокидывается голова, а на фоне судорог разгибаются нижние конечности и сгибаются верхние.

При геморрагии боковых желудочков возникают следующие признаки:

Кома;
Сбои в процессе дыхания и сердечном ритме;
Рвота;
Покраснение лица;
Высокая температура;
Аномальные движения глаз, проявляющиеся в лежачем положении;
Тонические спазмы.

Кровоизлияние, локализованное в этой зоне, обычно приводит к смерти больного, так как здесь находятся крайне важные отделы головного мозга. Спасти человека может лишь срочно проведенная операция.

Из-за ограниченного объема черепной коробки определить наличие проблемы можно по внутричерепному давлению. Кровоизлияние ведет к развитию гематом и отека мозга. Окружающие ткани постепенно начинают сдавливаться и для этого процесса свойственны такие симптомы:

Постепенно усиливающаяся головная боль;
Тошнота вплоть до рвоты;
Отеки зрительных дисков и как следствие ухудшение зрения;
Коматозное состояние;
Судороги.

Из-за возникшего отека сдавливаются мозговые ткани, например, стволовой отдел защемляется в области затылочного отверстия. Обычно этот процесс ведет к сбоям в жизненно важных системах и летальному исходу. Кроме общих неврологических симптомов, наблюдаются очаговые проявления из-за повреждения определенных подотделов мозга, которые постепенно усиливаются. После уменьшения отека, они выходят на первый план.

Диагностика

При кровоизлиянии в мозговые желудочки диагностика должна проводится в экстренном порядке. Обычно в нее входят такие инструментальные методы обследования:

Томография (магнитно-резонансная и компьютерная);
Коагулограмма;
Электрокардиограмма;
Пункция вентрикулярного пространства.

Для полноценной диагностики необходимо сдать кровь на анализы, так как при кровоизлиянии обычно высокий уровень лейкоцитов. Иногда повышен сахар и белок. После выполнения всех необходимых обследований, врач составит схему терапии.

Курс терапии и профилактические меры

Малейшее подозрение на кровоизлияние в головном мозге должно стать сигналом для срочного похода в больницу. В стационаре больному стабилизируют артериальное давление, дыхание и пульс, а также вернут к нормальным показателям температуру. При необходимости назначат медикаменты против судорожных приступов и отека мозга. На фоне симптоматической терапии проводится обследование для выявления патологии и ее причины. Если обнаружится кровоизлияние в мозговые желудочки, то основной курс лечения будет направлен на его устранение.

Оперативное вмешательство является наиболее частым способом лечения геморрагии. Перед ее проведением врачи учитывают общее состояние больного и возможные противопоказания. Если пациент находится в коме более 12 часов, то операция уже не окажет необходимого эффекта и останутся тяжелые последствия. В таком случае он может уже не выйти из коматозного состояния.

Для предотвращения геморрагии в головном мозге необходимо соблюдать такие правила профилактики:

Своевременно лечить гипертонию (высокое давление);
Не допускать развитие болезней, связанных со свертываемостью крови;
Вести здоровый образ жизни.

Прогноз

Не все люди выживают после мозгового кровоизлияния и все зависит от его локализации и причины. Онкологические болезни и травмы головы ведут к такому последствию, как кома и отек мозга. Если вследствие сосудистых патологий излитие крови произошло в вентрикулярном пространстве или стволе мозга, то нарушается дыхательная функция и происходят сбои в работе сердца. Однако при своевременно выполненной операции шансы на выздоровление возрастают.

Кровоизлияние в вентрикулярное пространство является тяжелым патологическим процессом, который часто приводит к смерти больного. Избежать такой участи можно с помощью своевременной госпитализации и во время проведенной операции.

Внутримозговое кровоизлияние – опасное для жизни состояние, характеризующееся излитием крови из сосудов головного мозга в ткани или желудочки последнего. У взрослых старше 45-50 лет геморрагический инсульт (так еще называется кровоизлияние мозга) составляет 15-20% от всех случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения). У молодых ишемический и геморрагический инсульты случаются примерно с равной вероятностью. У детей же преобладает внутримозговое кровоизлияние.

ОНМК по геморрагическому типу

Часто такое состояние приводит к стойким нарушениям в работе различных органов, коме или смерти. Своевременная госпитализация больного необходима для предотвращения этих серьезных последствий. Основной и эффективный метод лечения – операция.

Классификация

Кровь из сосудов может изливаться непосредственно в ткани головного мозга, желудочки или под оболочки. Возможны смешанные варианты с формированием нескольких очагов поражения. Таким образом, по локализации внутримозговое кровоизлияние быва ет:

Паренхиматозное (поражение мозговых тканей).
В желудочки.
Субарахноидальное (под паутинную оболочку).
Субдуральное (под твердую мозговую оболочку).
Эпидуральное (кровь скапливается под костями черепа, над твердой оболочкой).
Смешанное.

Головной мозг

Паренхиматозное внутримозговое кровоизлияние также можно поделить на разновидности:

поражение лобной, височной, теменной, затылочной долей;
субкортикальное (в полушария);
поражение стволового отдела.

Локализация кровоизлияния в мозг напрямую влияет на особенности симптоматики и тяжесть последствий. Стволовой отдел, например, содержит центры, отвечающие за витальные функции, поэтому поражение данной области может закончиться смертью.

Внутричерепное кровоизлияние в чрезвычайно опасно, особенно при формировании гематомы в области жизненно важных центров или излитии крови в желудочки. Данное состояние может сопровождаться сдавливанием или дислокацией мозговых структур, что приводит к тяжелым последствиям (кома, смерть).

Почему возникает внутримозговая гематома?

Причины для внутричерепного кровоизлияния разнообразны:

Аневризмы и артериовенозные мальформации.

Разрыв сосуда на фоне повышения АД (гипертонический криз).
Травма головы (как с переломами костей черепа, так и без них).
Опухоль головного мозга, прорастающая сосуды и разрушающая их. Обычно такая ситуация возникает у пациентов со злокачественными новообразованиями. Опухоль, не имеющая четкой границы, нередко распространяется на сосуды, тем самым повышая риск кровоизлияния мозга.
Прием антикоагулянтов (несоблюдение допустимой дозировки).
Некоторые системные заболевания (амилоидоз).

Таким образом, кровотечения в полости черепа могут возникнуть вследствие разных механизмов. Травма головы с развитием кровоизлияния мозга чаще встречается у молодых. Наиболее распространенные причины геморрагического инсульта в старшем возрасте - повышение артериального давления, сосудистые аномалии, опухоль.

Вообще, травма головы рассматривается как отдельное состояние. Под геморрагическим инсультом обычно понимают нетравматическое кровоизлияние мозга. Травма не всегда сопровождается разрывами сосудов или переломами костей черепа, как, например, сотрясение. Однако в более серьезных случаях кровоизлияния в мозг не избежать. Травма влечет за собой опасные для жизни и здоровья последствия (отек мозга, кома, смерть). Если повреждения настолько серьезны, что сопровождаются кровотечением в желудочки и другие отделы, разрушением отдельных структур или дислокацией мозга, шансы выжить невысоки.

Мужчина в коме после кровоизлияния в мозг

Опухоль ухудшает прогноз при кровоизлиянии мозга, так как сама по себе является тяжелой и опасной патологией. Разрастание в полости черепа дополнительного объемного образования ведет к сдавливанию его структур и опасным осложнениям (кома). Если же опухоль становится причиной кровотечения, шансы выжить снижаются. Даже при успешном лечении кровоизлияния, радикально устранить новообразование не всегда возможно. Опухоль может приводить к смерти не только при повреждении стенок сосудов, но и сдавливании желудочков и жизненно важных центров.

Каковы проявления?

Симптомы кровоизлияния в мозг зависят от локализации сосудистой катастрофы. На фоне общих проявлений развиваются признаки, характерные для конкретной области поражения. По ним можно предполагать, какой именно участок головного мозга пострадал.

Основные проявления можно разделить на группы:

Общемозговая симптоматика. Причины ее возникновения – отек мозга и повышение давления в полости черепа. Возникновение последнего возможно вследствие нарушения оттока ликвора (последствие кровоизлияния в желудочки), неправильного функционирования гематоэнцефалического барьера при высоком АД, травмы головы. Отек головного мозга возникает также при сдавливании его структур увеличивающейся в размерах гематомой или вследствие дислокации.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Данная клиника развивается, если кровотечение в полости черепа происходит в пространстве между мозговыми оболочками.

Менингеальный синдром — совокупность симптомов, вызванных раздражением мозговых оболочек

Очаговая симптоматика. Напрямую связана с локализацией сосудистой катастрофы. Поражение нервных центров, отвечающих за контроль тех или иных функций, проявляется по-разному: паралич, онемение, нарушения зрения и речи.

Обширное внутримозговое кровоизлияние обычно сопровождается развитием отека, смещением структур мозга, их сдавливанием, что проявляется, как правило, общими симптомами (рвота, головная боль, судороги, кома), а также признаками раздражения мозговых оболочек. Очаговая симптоматика начинает выходить на первый план уже после того, как отек начнет спадать, либо при вовлечении в процесс определенных нервных центров с нарушением их функций.

Признаки, указывающие на повышение внутричерепного давления

К ним относят группу общемозговых симптомов, которая так или иначе сопровождает любые патологические процессы в полости черепа, будь то кровотечение, воспаление, травма или воздействие токсических веществ. Причины повышения внутричерепного давления следующие:

воспаление, одним из характерных проявлений которого является отек;
нарушение циркуляции ликвора (кровоизлияние в желудочки с развитием гемотампонады последних) или расстройства кровообращения (гиперволемия);
изменение нормального расположения структур головного мозга (травма; сдавливание гематомой, вследствие которого возникает отек).

Эпидуральная гематома проявляется гипертензионно-дислокационным синдромом

Полость черепа ограничена по объему, поэтому появление дополнительных образований (опухоль, а в контексте данной темы – гематома), увеличение мозговых структур в размерах вследствие отека сопровождается повышением внутричерепного давления. Признаки этого состояния следующие:

Головная боль распирающего характера.
Тошнота и рвота.
Судорожный синдром.
Нарушения зрения вследствие отека дисков зрительных нервов.
Угнетение сознания (ступор, сопор, кома).

Отек головного мозга ведет к сдавливанию его структур в естественных каналах черепа. Так, стволовой отдел ущемляется в затылочном отверстии, что сопровождается нарушением функционирования жизненно важных центров продолговатого мозга и может стать причиной смерти. При дислокации и сдавливании мозговых структур к общим симптомам присоединяются очаговые, так как страдают определенные нервные центры. С течением времени данные проявления начинают преобладать, а когда отек уменьшается, выходят на первый план.

Признаки внутричепного кровоизлияния обусловлены повышением внутричерепного давления, раздражением оболочек, а также поражением конкретных нервных центров.

Особенности клиники кровоизлияния при поражении отдельных структур мозга

Полушария головного мозга имеют разную специализацию

Когда страдает левое полушарие, частыми проявлениями становятся расстройства движения и чувствительности справа, нарушения речи, проблемы с памятью. Правое полушарие отвечает за восприятие невербальной информации, образное мышление, способность выполнять несколько задач одновременно. При кровоизлиянии в данную область помимо параличей и расстройств чувствительности возникают психические нарушения (агрессия, тревожность, депрессия).

Кровотечение в желудочки опасно возможностью их гемотампонады (закупорки) и нарушением оттока ликвора. Данная ситуация ведет к повышению внутричерепного давления и тяжелым последствиям (сдавливанию жизненно важных центров, коме, смерти). Не менее серьезные расстройства возникают и при поражении ствола мозга, так как именно там расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Кровоизлияние мозга с поражением мозжечка сопровождается нарушениями координации движений, затылочной доли – расстройствами зрения, лобной – судорожным синдромом.

Прогноз

Шансы выжить при кровоизлиянии мозга обусловлены локализацией поражения, а также причинами, приведшими к этому состоянию. Травма или опухоль наиболее часто сопровождаются такими опасными осложнениями, как отек мозга и кома. Излитие крови в желудочки или ствол мозга также крайне серьезно, так как нередко ведет к нарушениям дыхания и работы сердца. Сопутствующая травма черепа с повреждением и смещением структур мозга уменьшает шансы на благоприятный исход.

Последствия кровоизлияния в мозг зависят от того, насколько большой была гематома и как быстро пациенту была оказана помощь

Не стоит забывать и о предшествующем состоянии организма. Тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст не способствуют повышению шансов на выздоровление. Объем и своевременность оказания помощи тоже влияют. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Психомоторное возбуждение.
При психомоторном возбуждении назначают диазепам 10 – 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 – 50 мг/кг в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат) 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/в. В тяжелых случаях барбитураты.

Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанил 50-100 мкг, или тиопентал натрия 100-200 мг или пропофол 10-20 мг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуется морфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики.

Адекватное питание больного
Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять 1800-2400 ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее 1800-2000 мл. Зондовое питание проводят если у больного имеется неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника.

Профилактика и лечение соматических осложнений
Соматические осложнения возникают у 50-70% больных с инсультом и чаще являются причиной смерти больных инсультом, чем непосредственно церебральные нарушения.
- Пневмония
  Пневмония является причиной смерти 15-25% пациентов с инсультом. Большинство пневмоний у пациентов с инсультом связано с аспирацией. Нельзя разрешать пероральное питание, если есть нарушение сознания или глотания, отсутствуют глоточный и/или кашлевой рефлексы.Гиповентиляция при пневмонии (и как следствие - гипоксемия) способствует нарастанию отека головного мозга и угнетения сознания, а также усилению неврологического дефицита. При пневмониях, как и при других инфекциях, должна назначаться антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций.
  - нарушении откашливания,
  - катетеризации мочевого пузыря,
  - пролежнях,
  - повышении температуры тела выше 37 градусов.
  Также при пневмонии могут применяться:
  - Регулярная аспирация электроотсосом содержимого ротоглотки и трахеобронхеального дерева.
  - Поворачивание больного со спины на правый и левый бок каждые 2-3 часа.
  - Использование противопролежневых виброматрасов.
  - Назначение отхаркивающих средств.
  - Дыхательная гимнастика.
  - Вибрационный массаж грудной клетки 2-3 раза в день.
  - Ранняя мобилизация больного.
  При тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии с обильным количеством мокроты и нарастающей дыхательной недостаточностью эффективно проведение санационных бронхоскопий с отмыванием гнойной мокроты, а также максимально раннее определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам с целью скорейшего назначения адекватной антибиотикотерапии. Смотрите подробнее статью Пневмонии
- Респираторный дистресс-синдром
  Осложняет тяжело протекающие пневмонии. При нем повышается проницаемость альвеол и развивается отек легких. Для купирования острого респираторного дистресс синдрома назначают оксигенотерапию через назальный катетер в сочетании с внутривенным введением фуросемида ( Лазикса) и/или диазепама .
- Пролежни Для профилактики развития пролежней необходимо:
  - С первого дня регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими растворами (камфорный спирт), нейтральным мылом со спиртом, припудривание складок кожи тальком.
  - Поворачивать больного каждые 3 часа.
  - Установить ватно-марлевые круги под костные выступы.
  - Использовать противопролежневые вибрирующие матрасы.

Специфическая терапия кровоизлияния в мозг
Специфическая патогенетическая терапия (направленная на остановку кровотечения и лизис тромба) кровоизлияния в мозг как таковая на сегодняшний день отсутствует, с оговоркой, что поддержание оптимального артериального давления (описанное в базисной терапии) и хирургические средства эвакуации гематом являются патогенетическими методами лечения. К специфическим методам также можно отнести нейропротекцию и репаративную терапию.

Нейропротекция, антиоксидантная и репаративная терапия являются перспективными направлениями в лечении инсульта, которые требуют развития. Препараты с указанными воздействиями используются при лечении инсультов, но в настоящее время практически отсутствуют средства с доказанной эффективностью в отношении функционального дефекта и выживаемости, или их воздействие находится в стадии изучения. Назначение этих препаратов в значительной мере определяется личным опытом врача.
С целью нейропротекции и восстановления используется ряд препаратов. по 200 мг 2 раза в сутки внутрь.

Особенности лечения кровоизлияния в мозг вследствие терапии антикоагулянтами
- При кровоизлиянии в мозг в результате терапии гепарином лечение заключается в быстрой нормализации АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) с помощью протамина сульфата , который вводится внутривенно медленно (не быстрее 5 мг/мин), причем общая доза препарата не должна превышать 50 мг. Доза протамина сульфата рассчитывается в зависимости от времени, прошедшего после последней инъекции гепарина. Если это время находится в пределах 30 - 60 мин после последней иньекции гепарина, то доза протамина сульфата составляет 0,5 - 0,75 мг на 100 МЕ гепарина, 60 - 120 мин - 0,375 - 0,5 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина и >120 мин - 0,25 - 0,375 мг на 100 МЕ гепарина.
- У пациентов с кровоизлиянием в мозг, связанным с терапией варфарин ( Варфарекс , Варфарин Никомед), в частности при кардиоэмболическом инсульте, основными факторами риска является возраст, артериальная гипертензия, интенсивность терапии, наличие сопутствующей церебральной амилоидной ангиопатии, синдрома Бинсвангера . Превышение МНО более терапевтического уровня 2.0 - 3.0 ассоциированно с повышением вероятности риска внутримозгового кровоизлияния, и особенно в диапазоне 3.5 - 4.5. При уровня МНО 4.5 и более риск кровоизлияния приблизительно удваивается при каждом повышении МНО на 0,5. Препаратом первого ряда для коррекции коагуляционных нарушений, вызванных приемом варфарина, является витамин К 1 (Викасол), который назначается внутривенно в дозировке 10 мг. Поскольку после введения витамина К 1 нужно, чтобы прошло как минимум 6 часов для нормализации МНО, одновременно с введением витамина К 1 проводят внутривенную инфузию свежезамороженной плазмы в дозировке 15 - 20 мл/кг массы тела. Отрицательными моментами введения чвежезамороженной плазмы являются длительное, несколько часов, время инфузии и возможность развития гиперволемии и нарушений деятельности сердца. В качестве альтернативы введению плазмы предложено назначание комплексного концентрата протромбина, комплексного концентрата IX фактора, рекомбинированного активированного фактора VIIа. Указанные препараты быстро снижают МНО и не обладают таким, как плазма, гиперволемическим эффектом. Отрицательной стороной их применения является высокий риск тромбоэмболических осложнениий.
- Тромболиз тканевым активатором плазминогена (tPA) при ишемическом инсульте в 3 - 9% случаев осложняется внутримозговым кровоизлиянием. Как правило, это массивные, многоочаговые кровоизлияния, при которых уровень смертности в первые 30 суток составляет 60% и более. На сегодня отсутствует доказано эффективная специфическая терапия в таких случаях. Эмпирически рекомендовано введение тромбоцитарной массы (6 - 8 доз) и криопреципитата. После достаточного введения препаратов и по прекращении внутримозгового кровотечения, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом удалении гематомы, в частности при наличии латерального кровоизлияния (не глубже 1 см от поверхности полушария мозга) объемом более 30 - 40 мл у больных в коме.

Хирургическое лечение внутричерепных кровоизлияний Существует ряд хирургических подходов к лечению внутримозговых кровоизлияний. Их эффективность во многих случаях находится под вопросом, а показания к операции в стадии пересмотра и исследования. В настоящее время в специализированных клиниках применяют такие хирургические методы, как:
- Традиционное удаление гематом открытым методом и вентрикулярное дренирование (при острой гидроцефалии снижает летальность на 30-33%).
- Гемикраниэктомия (при развитии комы вследствие выраженного отека мозга).
- Стереотаксическое и эндоскопическое удаление гематом (при удалении глубоко расположенных кровоизлияний летальность снижается в два раза по сравнению с консервативным ведением).
- Стереотаксическое удаление гематом посредством их растворения тромболитиками.
- Локальный гемостаз рекомбинантным фактором Vila и вентрикулярный тромболизис (последние методы находятся в стадии исследования).
Такие методы как стереотаксическое или эндоскопическое удаление жидкой части кровоизлияния (с последующим возможным введением урокиназы) теоретически являются привлекательными в силу малой травматичности доступа и возможности максимально раннего проведения операции. Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности этих методов.

Необходимо уточнить, что большинство хирургических методов лечения кровоизлияния в мозг находятся в стадии исследования, их результативность на всегда очевидна и находится под периодическим пересмотром, и во многом зависит от выбора показаний, технических возможностей и опыта хирургов данной клиники.
Показания к хирургии:
- Максимально раннее хирургическое удаление гематомы показано больным с кровоизлиянием в мозжечок более 3 см в диаметре, у которых наблюдается ухудшение неврологического состояния или имеется сдавление ствола мозга и/или обструктивная гидроцефалия.
- Лобарное кровоизлияние, расположенное не более чем в 1 см от поверхности коры мозга, может быть рассмотрено для хирургического удаление через краниотомический доступ. Объем гематомы должен составлять более 30-40 мл. При этом не рекомендуется рутинное (повсеместное) удаление супратенториальных внутримозговых гематом в течение 3 суток от начала инсульта через стандартный краниотомический доступ.
- До сих пор нет достаточных данных для формирования рекомендаций к применению минимально инвазивных хирургических методик (в частности эндоскопических) для удаления кровяного сгустка в мозговой ткани, и в настоящее время польза от использование таких методов остается неясной.
- Латеральный инсульт (по данным КТ гематома объемом более 40 мл) некоторыми авторами считается показанием к операции.
- Нетравматические суб- и эпидуральные кровоизлияния (инсульт-гематомы) объемом более 30 мл подлежат хирургическому удалению.
- Медиальный инсульт с прорывом крови в желудочки может служить показанием к операции, при условии возможности пункционной аспирации жидкой крови и проведения тромболизиса оставшихся сгустков.
- Окклюзионная гидроцефалия служит показанием к операции.
- Развитие коматозного состояния у больных с геморрагическим инсультом. Является плохим прогностическим признаком и при длительности комы более 6-12 часов может быть (по некоторым данным) показанием к операции. Операция заключается в удалении гематомы и устранении эффектов компрессии и дислокации мозга, в частности путем проведения гемикраниэктомии. При этом показано, что поздняя операция через краниотомический доступ у больного в коме с глубинным кровоизлиянием, ухудшает исходы, и не рекомендованна к проведению.
- Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, кавернозные ангиомы сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния (верификация: ангиография, КТ, МРТ ангиография).
Не существует единых рекомендаций относительно времени проведения оперативного вмешательства. Нет достаточных данных, что максимально раннее (в пределах 6-9 часов от начала) вмешательство улучшает клинические исходы, но при этом оно повышает риск повторного кровотечения. Имеются, пока еще недостаточные данные, что оперативное удаление кровоизлияния в пределах 12 часов от начала, в частности с применением минимально инвазивных методов, дает позитивные результаты по функциональным исходам и выживаемости.